Discusión del caso clínico

Dr. Eduardo González

Voy a discutir el caso de un paciente varón de 55 años, con antecedentes de etilismo, serología positiva para Virus de la Hepatitis C, cirrosis hepática diagnosticada por biopsia e hipertensión portal, que ingresa por sangrado en mucosas asociado a hepatoesplenomegalia, trombocitopenia severa, hipereosinofilia moderada e indemnidad de las series hematopoyéticas por medulograma; además se hace el hallazgo incidental de una masa ocupante de espacio (MOE) a nivel renal. Como datos guías para esta discusión voy a tomar en primer lugar a la plaquetopenia, para luego desarrollar la hipereosinofilia, la hepatopatía como el escenario y el descubrimiento de la MOE renal.

Plaquetopenia

Se denomina a la misma cuando el recuento es < 150.000/mm³. Respecto a la fisiología, la producción diaria es de 35.000 a 50.000 plaquetas/mm³, con una vida media de 8 a 10 días, que condiciona diferencias funcionales según la edad dado que las más jóvenes poseen un mayor poder hemostático. Vale la pena considerar que hasta un 25% del total se encuentran en el bazo, cifra que se eleva en patologías que cursan con esplenomegalia. De importancia clínica es conocer la relación entre el recuento y los riesgos de sangrado, siendo éste importante en un escenario quirúrgico cuando son < 50.000/mm³ y de forma espontánea con cifras de 10.000 a 20.000/mm³. En un estudio en pacientes con púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) se observó respecto al sangrado que puede ser autolimitado con plaquetas < 40.000/mm3, que requiere atención especial (ej. taponamiento nasal) con cifras de <  12.000/mm³ y que existe riesgo de muerte por sangrado de sitios nobles con plaquetas <  6.000/mm³.

La etiología de la plaquetopenia puede dividirse inicialmente en 5 tipos:

Pseudoplaquetopenia. Cifras falsamente bajas obtenidas mediante un contador automático de laboratorio, dada la aglutinación de las plaquetas ante la presencia de EDTA como anticoagulante de la muestra. Este fenómeno no tiene importancia clínica. Puede utilizarse en este caso heparina o citrato como anticoagulantes.

Disminución de la producción. El trastorno inicial radica en la médula ósea. Generalmente se acompaña de otras citopenias. Las causas más comunes son: virus (rubeola, paperas, varicela, parvovirus, hepatitis C, virus de Epstein-Barr y VIH), tratamiento neoplásico (radio y quimioterapia), enfermedades congénitas (ej. anemia de Fanconi), toxicidad directa por etanol y déficit de Vitamina B₁₂ y ácido fólico.

Aumento de la destrucción. La producción a nivel medular es normal o está aumentada para compensar la pérdida que se produce a nivel periférico. Las etiologías más frecuentes son: enfermedades autoinmunes como el Lupus Eritematoso Sistémico (LES), PTI, destrucción aloinmune (ej. reacción postransfusional), Coagulación Intravascular Diseminada (CID), Púrpura Trombótica Trombocitopénica (PTT), Síndrome Urémico Hemolítico (SUH), Síndrome Antifosfolipídico (SAF), Síndrome HELLP, infecciones virales como ser VIH, citomegalovirus (CMV) y VEB o por destrucción física a nivel vascular (alteraciones de la forma vascular).

Distribucional o Secuestro. Se produce cuando aumenta el tamaño del bazo, pudiendo elevarse hasta un 90% el porcentaje normal de secuestro plaquetario a nivel esplénico. No obstante, el riesgo de sangrado no se correlaciona tanto con recuento dado que el pool plaquetario no se encontraría afectado.

Dilucional. Se produce por transfusiones masivas de glóbulos rojos que se encuentran desprovistos de plaquetas. Se soluciona infundiendo plaquetas a aquellos que reciben más de 15-20 U de glóbulos rojos en un día.

Analizando el caso, podemos descartar la pseudoplaquetopenia, la causa dilucional y a priori la disminución de la producción (en el medulograma no se evidencian alteraciones ni de la serie megacariocítica ni de las otras progenies), por lo que voy a referirme al aumento de la destrucción y al secuestro esplénico.

Hiperesplenismo. Se denomina así al cuadro formado por una o más citopenias, sin evidencias a falla medular (médula ósea normo o hipercelular) en el contexto de esplenomegalia. Se postula en este caso que el bajo recuento de plaquetas se debe al aumento del secuestro normal a nivel del bazo, considerando también la destrucción a nivel de los sinusoides esplénicos. El recuento puede descender hasta 40.000/mm³ cuando el secuestro se eleva en un 60-80%. La esplenomegalia puede clasificarse en: por aumento de la demanda, por alteraciones del flujo portal o esplénico y por infiltración del bazo.

Tabla 1. Causas de esplenomegalia.

Considero que nuestro paciente presenta un cuadro de hiperesplenismo originado en su cirrosis hepática secundaria al etilismo y a la infección por el VHC. Esto le ocasiona una plaquetopenia moderada que no explica el cuadro actual pero que condiciona el mismo.

Púrpura Trombocitopénica Inmune (PTI). Es una enfermedad adquirida, que se caracteriza por destrucción plaquetaria inmunomediada por la formación de autoanticuerpos. Si bien en niños presenta un curso agudo, en adultos por lo general de crónico. Si bien su etiología permanece desconocida, se ve asociada a colagenopatías, como ser el LES, e infecciones, como son el VIH, el VHC y el H. pylori. Clínicamente se caracteriza por presentar sangrado mucocutáneo, siendo los sangrados mayores infrecuentes, y recuento plaquetario muy bajo. Puede explicarse este fenómeno dado que, si bien las son pocas, las plaquetas circulantes son jóvenes y poseen un mayor poder hemostático. El diagnóstico radica la presencia de trombocitopenia, con glóbulos rojos y blancos normales, en ausencia de otra condición médica o fármaco que cause trombocitopenia. Es por lo tanto un diagnóstico de exclusión. Respecto al análisis del caso, y a pesar de que nuestro paciente presenta una alteración en la serie blanca periférica, las otras causas de plaquetopenia quedan descartadas dado el cuadro clínico y los estudios complementarios (serologías VIH, VEB y CMV negativas, FAN negativo, sin evidencias de hemólisis en el extendido sanguíneo ni en la química, ausencia de ingesta de fármacos) por lo que considero a la PTI un diagnóstico muy probable.

Hipereosinofilia

Se denomina al recuento de eosinófilos > 600/mm³ en sangre periférica. Se clasifica en leve (600 – 1.500/mm³), moderada (1500 – 5.000/mm³) y severa (> 5.000/mm³). El trastorno puede ser primario cuando radica en la médula ósea (expansión clonal) o secundario. Los 3 grupos etiológicos a considerar inicialmente son: alergia, infecciones y enfermedades hematológicas/neoplásicas.

Alérgica. Las 3 entidades más comunes son la rinitis, el asma y los fármacos. Cabe mencionar como causa a los siguientes: alopurinol, aminopenicilinas, aspirina, betabloqueantes, cefalosporinas, DAINES, dantrolene, fenitoína, factores estimulantes de colonias, interleukina 2, penicilinas y ranitidina.

Infecciones. Las parasitarias son las primeras a tener en cuenta. Dentro de ellas, los agentes más asociados son Strongyloides stercolaris, Anquilostoma duodenale y Toxocara canis. Un dato de importancia clínica es que los niveles de eosinófilos son proporcionales a la invasión tisular, teniendo en cuenta que la localización del parásito en el tubo digestivo no es sinónimo de compromiso tisular. Por lo tanto, la ausencia de hipereosinofilia no excluye la parasitosis. Dentro de las enfermedades micóticas, tanto la aspergilosis como la coccidioidomicosis pueden relacionarse. En cuanto a las virales, se ha observado un incremento del recuento eosinofílico en pacientes portadores del VIH.

Enfermedades hematológicas y neoplasias. Dentro del grupo a considerar se encuentra el Síndrome hipereosinofílico, que se caracteriza por la presencia de eosinofilia por más de 6 meses con afectación multiorgánica (corazón, tubo digestivo, pulmones, cerebro y riñones). Otro cuadro es el de la Mastocitosis, que presenta proliferación y acumulación de mastocitos en diferentes tejidos (piel, bazo, médula ósea y ganglios linfáticos). Dentro de las leucemias se encuentra la de tipo eosinofílica aguda, que es una variante de LMA FAB M4. En cuanto a los linfomas, hasta un 15% de los de tipo Hodgkin pueden presentar hipereosinofilia y hasta un 5% de los no-Hodgkin. Algunos tumores sólidos pueden presentar esta alteración, como ser: pulmón, vagina, pene, piel, nasofaringe, estómago, colon, útero y vejiga.

Otras causas misceláneas de eosinofilia son: insuficiencia adrenal, enfermedad ateroembólica, inmunodeficiencias primarias, colagenopatías y enfermedades de la piel. Analizando a nuestro paciente, considero por el momento que las causas alérgicas e infecciosas en este momento son muy alejadas quedando en discusión las hematológicas/neoplásicas.

Cirrosis hepática

Se caracteriza por una fibrosis extensa acompañada de la formación de nódulos de regeneración, que manifiestan el daño crónico e irreversible del parénquima hepático. Las causas a enumerar son:

Tabla 2. Causas de cirrosis hepática

Nuestro paciente presenta al etilismo y a la infección por el VHC como causas de su hepatopatía crónica. Cabe mencionar dentro de las complicaciones de la cirrosis a  las producidas por la hipertensión portal: várices gastroesofágicas, gastropatía hipertensiva portal, esplenomegalia e hiperesplenismo y producción de ascitis. Respecto a la infección por el virus de la hepatitis C, tiene formas de presentación agudas y crónicas, con un alto porcentaje de pacientes que progresan a la cronicidad (60 – 80%). Del total, un 20 – 30% presentan cirrosis, en tanto que el hepatocarcinoma es más frecuente en este grupo. Además de la afección hepática, se caracteriza por presentar múltiples manifestaciones extrahepáticas. Dentro de las hematológicas cabe mencionar a la crioglobulinemia mixta esencial, que es un desorden linfoproliferativo con depósito de inmunocomplejos en vasos pequeños y medianos que clínicamente se expresa por púrpura palpable, artralgias y debilidad con compromiso renal, nervioso y cerebral en algunos pacientes, las gammapatías monoclonales y el linfoma no Hodgkin.

Masa ocupante de espacio renal

Es frecuente la detección mediante ecografía o TC de masas ocupantes de espacio (MOE) sólidas en riñón sin traducción clínica. Respecto a éstas, la etiología más frecuente es el carcinoma renal de células claras (85 – 95%), quedando el resto del porcentaje ocupado por oncocitomas y angiomiolipomas. La pielonefritis xantogranulomatosa puede dar una imagen sólida. La conducta a tomar frente a una MOE renal sólida, dado que en su mayoría son neoplasias malignas, es la resección quirúrgica de la misma o la nefrectomía. Pueden contemplarse en masas menores a 1,5 el seguimiento,, la ablación percutánea por radiofrecuencia o la crioterapia. Es bien sabido que el carcinoma de células claras (CCC) se presenta en muchas ocasiones como un síndrome paraneoplásico, manifestándose con anemia, caquexia, fatiga, pérdida de peso, fiebre, hipertensión, hipercalcemia, disfunción hepática, amiloidosis, eritrocitosis, trombocitosis y polimialgia reumática. Respecto a la asociación entre el CCC y las alteraciones hematológicas de nuestro paciente (plaquetopenia e hipereosinofilia) no hay reportes en la literatura de la misma.

Conclusiones

Considero que nuestro paciente presenta un cuadro de hiperesplenismo que condiciona un grado de plaquetopenia moderada que actualmente se ve agravada por una alteración periférica de tipo inmune, sustentado este último punto en los estudios complementarios y en la mejoría del cuadro con la administración de corticoides, pudiendo corresponder la misma a una PTI. Respecto a la hipereosinofilia, creo que si bien no hay por el momento datos orientadores debe tenerse en cuenta la etiología parasitaria y con mayor énfasis la relación con un proceso neoplásico aún no evidente, como ser un linfoma. Respecto a la infección por VHC es llamativa la relación que posee tanto con la PTI y con los linfomas, por lo que creo no es un dato para desatender. Y por último, considero que la MOE renal podría corresponder a una neoplasia maligna, pero que por el momento no poseemos datos que la conecten con el cuadro actual siendo la misma un hallazgo accidental.

Conducta

Propongo continuar tratamiento con corticoides en dosis inmunosupresoras dado que el cuadro es compatible con una trombocitopenia periférica inmune, no profundizar por el momento el estudio de la hepatopatía crónica y la hipertensión portal dado que el paciente tiene sobradas causas de cirrosis hepática, completar estudios parasitológicos y de alergia para definir su rol en la eosinofilia, realizar una TC tórax para descartar una neoplasia a nivel pulmonar y mediastinal y diferir la exploración quirúrgica de la MOE renal ya que el estado hematológico actual resulta prohibitivo.

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