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Presentación del
caso clínico
Dr. Rodolfo
Navarrete
Enfermedad Actual
Comienza 10 días previos a la consulta con dolor
abdominal generalizado, de tipo cólico, sin irradiación,
acompañado de vómitos y deposiciones acuosas en número
de 10 por día aproximadamente, sin moco, pus, ni sangre.
No refiere haber presentado fiebre. Tres días previos a
la consulta agrega disminución de la frecuencia y
volumen urinario. Por dicho cuadro consulta al hospital.
Antecedentes Personales:
·
Etilista de 200 g/día durante 15 años
·
Tabaquista de 40 cigarrillos/día
·
Adicto a drogas inhalatorias
Examen Físico:
· Paciente
vigil, orientado en tiempo, espacio y persona
·
Signos vitales: PA 140/80 mmHg, FC 76 lpm, FR 18 cpm, T
36,1 ºC
· Cabeza
y cuello: Conjuntivas rosadas. Escleras ictéricas,
mucosas secas. PIR, MOE completos. Cuello cilíndrico,
simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides.
Ingurgitación yugular 2/6 con colapso completo.
· Aparato
respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni
reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada,
vibraciones vocales conservadas. Sonoridad conservada.
Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
· Aparato
cardiovascular: Ruidos normofonéticos, sin tercer y
cuarto ruido; no se ausculta soplo.
· Abdomen:
Plano, ruidos hidroaéreos positivos, doloroso a la
palpación en hipocondrio derecho con defensa, sin
descompresión. Se palpa hígado a 4 cm por debajo del
reborde costal. Traube libre. Timpanismo conservado.
· Neurológico:
Funciones superiores conservadas. Sin foco motor ni
sensitivo. Sin rigidez de nuca. ROT ++, simétricos.
Marcha y equilibrio conservados. Respuesta plantar
flexora bilateral.
·
Miembros: Tono, trofismo, fuerza, temperatura y pulsos
conservados.
·
Genital: Testículos en bolsa, escroto sin lesiones.
·
Examen proctológico: Presenta condilomas perianales.
Esfínter tónico.
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
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Ingreso |
Día 3 |
Día 5 |
Día 7 |
Día 10 |
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Hemoglobina (g/dL) |
11 |
10 |
9 |
10 |
9 |
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Hematocrito (%) |
42 |
31 |
30 |
31 |
27 |
|
Glóbulos Blancos/mm3 |
11200 |
15200 |
20200 |
28500 |
15600 |
|
Plaquetas/mm3 |
17000 |
46000 |
86000 |
246000 |
537000 |
|
Glicemia (mg/dL) |
106 |
100 |
88 |
97 |
133 |
|
Uremia (mg/dL) |
115 |
109 |
125 |
107 |
71 |
|
Creatininemia (mg/dL) |
6,3 |
5,5 |
6,7 |
6 |
3,2 |
|
Natremia (mEq/L) |
132 |
141 |
140 |
140 |
136 |
|
Potasemia (mEq/L) |
3,3 |
3,3 |
4 |
4 |
4,1 |
|
Bilirrubinemia total (mg/dL) |
8 |
11 |
20 |
25 |
6,2 |
|
Bilirrubinemia Directa |
7 |
8,5 |
17 |
15 |
3,2 |
|
Bilirrubinemia Indirecta |
1 |
2,5 |
3 |
10 |
3 |
|
ASAT (UI/L) |
51 |
34 |
41 |
38 |
|
|
ALAT (UI/L) |
60 |
31 |
29 |
28 |
|
|
FA (UI/L) |
554 |
463 |
578 |
725 |
714 |
|
GGT(UI/L) |
194 |
129 |
224 |
284 |
276 |
|
LDH (UI/L) |
|
|
|
968 |
|
|
Colinesterasa |
3400 |
|
|
|
|
|
Amilasa |
128 |
|
96 |
|
|
|
Albumina |
2,9 |
|
|
|
|
|
CPK |
45 |
|
|
|
|
|
Calcio |
8,2 |
|
|
|
|
|
Fosforo |
3 |
|
|
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TP |
11 |
|
|
|
|
|
KPTT |
26 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
EAB |
|
|
|
|
|
|
pH |
7,37 |
|
|
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|
|
pCO2 |
31 |
|
|
|
|
|
pO2 |
77 |
|
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|
|
EB |
-6 |
|
|
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|
|
HCO3 |
19 |
|
|
|
|
|
% Hb |
94 |
|
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tabla valores normales
Orina completa:
amarillo opalescente, ph 7,5, proteínas ++++, glucosuria
+, hemoglobina +++, leucocitos escasos, sin piocitos.
Radiografía de tórax de frente (ver imagen 1): Índice cardiotorácico
conservado, fondos de saco costofrénicos libres,
presenta infiltrados intersticiales en ambos campos
pulmonares.
Electrocardiograma:
Ritmo sinusal, regular, FC: 60 lpm, AQRS:+45; onda P
0.08”, intervalo PR: 0,16 segundos, QRS 0,08 segundos,
ST isonivelado.
Análisis serológicos:
HIV negativo, VHC negativo, VHB negativo, VDRL negativa.
Hantavirus negativo, dengue negativo, leptospirosis
negativo.
Extendido de sangre periférica:
Hematocrito 43%, Glóbulos Blancos 8800/mm3
(80% neutrófilos), Plaquetas 38.000/mm3
Cultivos:
-
Urocultivo: negativo
- Coprocultivo: negativo
- Hemocultivos:
negativos
- Esputo espontáneo
para BAAR: negativo.
- Cultivo en sangre
periférica para BAAR: negativo
Ecografía abdómino-renal:
Vesícula biliar parcialmente colapsada, con paredes
discretamente engrosadas (4 mm), contenido de líquido
homogéneo, alitiásica. Resto sin alteraciones.
Tomografía axial computada (TC) de abdomen con contraste
endovenoso:
Escaso derrame pleural bilateral con áreas de colapso
parafrénico, líquido libre en gotera parieto-cólica
derecha, perihepático y fondo de saco de Douglas. Resto
sin alteraciones.
Evolución:
· El
primer día de internación por presentar anuria y
empeoramiento de su función renal, se decide su paso a
UTI para realización de hemodiálisis de urgencia (se
realizaron 3 sesiones).
·
Persistió febril hasta el tercer día
de internación, por lo cual comenzó tratamiento con
ampicilina, ciprofloxacina, ornidazol, interpretando el
cuadro como secundario a proceso intraabdominal, y la
insuficiencia renal como necrosis tubular aguda (NTA)
secundaria a sepsis.
·
El quinto día de internación presentó
un aumento de los glóbulos blancos y de las enzimas de
colestasis, por lo cual se repite una ecografía que
informa los mismos hallazgos que la ecografía del
ingreso (sin litiasis).
·
Por persistir afebril, con buen estado
general, se decide su pase a sala general.
·
Actualmente se encuentra asintomático,
afebril, con poliuria y en mejoría.
Pendiente:
· Resultado
definitivo de serología para leptospirosis.
·
Parasitológico en materia fecal.
·
Cultivo de sangre periférica para
hongos.
·
Estudio de la anemia |
