Discusión del caso clínico

Dra. Esilda Giancola
 

Por la complejidad del cuadro clínico voy a comenzar mi discusión abordando los problemas más relevantes y la interpretación que se le fue dando a lo largo de la internación.

Se trata de un varón de 40 años tabaquista, etilista, adicto a drogas inhalatorias que consulta por astenia y oliguria, refiriendo además dolor abdominal, vómitos y diarrea acompañado de disminución del volumen y frecuencia diurética. En el examen físico se constata ictericia cutaneomucosa, mucosas secas, dolor a la palpación abdominal y hepatomegalia y en el  laboratorio plaquetopenia insuficiencia renal  hiperbilirrubinemia a predominio de bilirrubina indirecta y aumento de FAL y GGT. En la ecografía abdominal presenta engrosamiento de la pared de la vesícula biliar (4 milímetros) y hepatomegalia sin dilatación de vía biliar intra ni extrahepática.

Por lo tanto, el dato clínico que hasta el momento ponía en riesgo la vida del paciente era la insuficiencia renal. Una insuficiencia renal de instalación aguda, con componente prerrenal descartando el componente obstructivo (ecografía sin dilatación de vía excretora) y sin poder inferir hasta el momento daño del parénquima. Me planteo si se trata de una glomerulonefritis aguda, la cual no puedo descartar ya que no se pudo obtener sedimento urinario al ingreso (anuria). El síndrome urémico hemolítico lo descarto ya que el paciente no presenta anemia ni hemolisis. En cuanto a una necrosis tubular aguda, no se puede diagnosticar hasta ver la evolución de la enfermedad. Como primera medida se realizó infusión de cristaloides, siendo refractario a la misma por lo que se decide hemodiálisis de urgencia.

Posteriormente agrega fiebre, que asociada al cuadro gastrointestinal más el daño orgánico múltiple y la plaquetopenia me hicieron sospechar una sepsis de la comunidad. Sin embargo no puedo descartar una colangitis ya que estoy en presencia de fiebre, dolor abdominal e ictericia. Y debo hacer también referencia a las enfermedades infecciosas causantes de la fiebre icterohemorrágicas.

Para simplificar el cuadro clínico y poder comenzar con el estudio del paciente voy a tomar como dato guía a la colestasis.

La colestasis, síndrome resultante de trastornos en la formación, secreción o drenaje de la bilis, se acompaña de incremento de la fracción hepatobiliar de la FAL, GGT, 5`N, ácidos biliar y colesterol. Clínicamente se considera a la colestasis como un 

conjunto de signos y síntomas (ictericia, prurito, xantelasmas, etc.) secundario a la acumulación en el plasma de productos normalmente excretados por la bilis tales como bilirrubina, ácidos biliares y colesterol.

Se la clasifica en intrahepática cuando resulta de alteraciones hepatocelulares, de los canalículos biliares o de los pequeños conductillos microscópicos y extrahepática cuando es originada por alteraciones de los conductos biliares macroscópicos.

Existen múltiples causas de colestasis intra y extrahepática, pero teniendo  en cuenta el cuadro clínico del paciente, haré referencia a:

Colestasis intrahepática: sepsis y fiebre icterohemorrágica y dentro de las extrahepáticas a la colangitis, descartando las hepatitis farmacológicas, toxicas, vírica y alcohólica por no presentar daño hepatocelular (transaminasas normales).

Sepsis

La presencia de  microorganismos viables en el torrente circulatorio se llama bacteriemia, que puede ser transitoria y autolimitarse o puede persistir y evolucionar produciendo una serie de manifestaciones clínicas que reflejan la gravedad de la situación.

La sepsis es un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, debido a una infección y es severa cuando se asocia a disfunción orgánica múltiple o hipoperfusión; a favor de esta entidad el paciente presenta  clínica compatible con gastroenteritis (los microorganismos frecuentemente aislados son E. coli , salmonella, campilobacter, shigella y yersinia), insuficiencia renal, plaquetopenia, acidosis metabólica y daño hepático (colestasis). En contra, no se obtuvo aislamiento en cultivos. A pesar de esto lo considero un diagnostico probable.

Fiebre icterohemorrágica /Leptospirosis

ü  Es una zoonosis de distribución mundial, el microorganismo responsable es la spirochaeta icterohaemorragiae (leptospira interrogans). Afecta tanto a animales salvajes como domésticos, colonizando los túbulos contorneados renales y diseminándose a través de la orina por el medio ambiente. Se obtiene a través del contacto accidental con animales infectados o con el medio ambiente contaminado (suelos húmedos, temperatura entre 20 y 30 º, pH neutro-alcalino favorecen la supervivencia de microorganismos). La leptopirosis tiene dos formas de presentación una Anictérica y otra Ictérica (síndrome de Weil), cada una presenta dos fases: Leptospirémica y Leptospirúrica. Luego del ingreso del microorganismo a través de pequeñas heridas en la piel o de las mucosas y tras un periodo de incubación de 2 a 26 días (siendo el promedio de 10 días) comienza la fase séptica o leptospiremia (en esta la leptospira puede aislarse en sangre, LCR y tejidos). Se caracteriza por presentar fiebre de comienzo brusco, acompañada de escalofríos, mialgias, cefalea, nauseas vómitos, dolor abdominal, el signo físico más característico es la congestión conjuntival (puede faltar). Finaliza con defervescencia y desaparición progresiva de los síntomas (esto puede faltar en el síndrome de Weil). Luego de 4 a 7 días se da comienzo a la fase inmune o Leptospirúrica (aquí se forman los anticuerpos que opsonizan a la Leptospira, no aislándose más en sangre ni en tejidos y sí en orina). En la presentación anictérica esta fase puede ser subclínica y evidenciarse por la seroconversión.  En la presentación Ictérica, la forma de manifestación es grave con ictericia, insuficiencia renal, hemorragia, (lesión purpúrica, epistaxis, hemoptisis, HDA , hemorragia subaracnoidea, etc.), alteración del estado de conciencia, miocardiopatía, fiebre continua, hepatomegalia dolorosa. En el laboratorio presenta:

ü  Leucocitosis

ü  Anemia

ü  Trombocitopenia

ü  VES aumentada

ü  Colestasis

ü  Sedimento urinario patológico

ü  Insuficiencia renal

ü  Mínimo aumento de transaminasas

En cuanto al diagnóstico, ni la clínica ni el laboratorio son específicos, por lo que hay que tener un ALTO ÍNDICE DE SOSPECHA y realizar una serie de estudios:

ü  Hemocultivos: aislamiento positivo en un  50% en los primeros 10 días

ü  Urocultivo: positivo en la  segunda semana de la enfermedad hasta los tres meses

ü  Serología:

                MAT GOLD STANDARD (test de aglutinación microscópica)

                Test de aglutinación macroscópica

                Hemoaglutinación Indirecta

                ELISA

                PCR (no disponible)

Tratamiento:

Ambulatorios: Doxiciclina 100mg/12hs

Hospitalizados: Penicilina 6 millones U/día,

Doxiciclina 100mg/12hs, Cefotaxima 1g/6hs,

Ceftriaxona 1g/24hs, Ampicilina 1g/6hs

Duración de 5-7 días

Otras causas de fiebre icterohemorrágicas a descartar son el dengue, la fiebre amarilla, y la malaria presentado todas estas un cuadro clínico similar y siendo la única forma de diagnóstico especifico las pruebas diagnosticas de laboratorio. A pesar de tener sutiles diferencias en la presentación clínica; en nuestro paciente el dengue y la fiebre amarilla fueron descartados, ya que las serologías fueron negativas y la malaria se descarta a cuenta de que en Argentina no se ha comprobado foco epidemiológico.

Por lo tanto, a favor de leptospirosis tenemos el foco epidemiológico positivo, un cuadro clínico compatible, plaquetopenia, anemia, leucocitosis, colestasis e insuficiencia renal. En contra, no presentó manifestaciones hemorrágicas, tampoco alteración del estado de conciencia, ni afectación miocárdica, con primera muestra para leptospira negativa; sin embargo lo considero un diagnóstico probable.

Colangitis

Es un síndrome clínico caracterizado por fiebre, ictericia y dolor abdominal. El factor predisponerte es la obstrucción biliar (aumento de la presión) y estasis, secundario a litiasis o estenosis benignas o malignas. La forma de presentación es con la clásica tríada de Charcot: fiebre, dolor en hipocondrio derecho e ictericia (50-75% de casos), y cuando ésta se asocia a confusión e hipotensión estamos en presencia de la péntada de Reynold (colangitis supurativa). Esta última tiene un aumento significativo de la morbimortalidad. Los microorganismos hallados con mayor frecuencia son E.coli, klebsiella y enterococo. Se acompaña de leucocitosis con neutrofilia, colestasis e hipertransaminasemia (necrosis hepatocitaria).

Para el diagnóstico, la Ecografía es el 1° estudio (Especificidad 95-100% Sensibilidad 60-70%). Puede ser negativa en caso de litiasis pequeñas (menor 1 cm) o intraductales (10-20%). En caso de objetivar la dilatación, debe ser seguida de CPRE para confirmar el diagnóstico y realizar tratamiento. Está contraindicada como primer método de drenaje en la colangitis supurativa.

La TC de abdomen tiene una sensibilidad 75% para demostrar origen de la obstrucción con vía biliar dilatada y una sensibilidad 50% cuando la misma no se encuentra dilatada.

La Colangio RMI se realiza en:

ü  Colecistectomizados

ü  CPRE no satisfactoria

ü  Dilatación de la vía biliar 90-95% concordancia con CPRE

ü  Útil si los cálculos no han sido demostrados por otro método 

Ultrasonografía Endoscópica

Permite observar la vía biliar sin interferencia de gas ni de grasa, con una sensibilidad de 90% y especificidad del 95%.

Los pilares del tratamiento son la antibioticoterapia y el drenaje de la vía biliar, junto con medidas de sostén.

De un 15 a 20 % de las colangitis requiere de un drenaje de urgencia. Esto se da cuando existe persistencia del dolor abdominal, hipotensión a pesar de la resucitación, fiebre mayor a 39 º y confusión.

En caso de estar en presencia de una colangitis supurada, se  realiza primero drenaje percutáneo y aproximadamente 24 hs después CPRE (se realiza de esta manera por hiperpresión y aumento de riesgo de septicemia).

En caso de una colangitis aguda simple como primer medida de drenaje se realiza CPRE, también drenaje percutáneo o descompresión quirúrgica.

A favor de la colangitis: dolor abdominal, fiebre, ictericia, colestasis, leucocitosis, insuficiencia renal y plaquetopenia (estas últimas asociadas a cuadro séptico). En contra, ecografías sin dilatación de la vía biliar ni demostración de litiasis y TC abdominal que no muestra alteraciones de la vía biliar. Sin embargo, lo considero un diagnostico probable.

Conclusión

No pudiendo determinar un diagnóstico etiológico preciso de lo anteriormente expuesto, considero que  la sepsis es el cuadro clínico dominante. Considero a la gastroenteritis y a la colangitis como probables causas, siendo esta última la más cercana, sin poder descartar a la leptospirosis como otra causa de la misma.

Esto lo sustento en que evaluando el cuadro clínico retrospectivamente y viendo los resultados de  la terapia de sostén y el comienzo de antibioticoterapia empírica, presentó una evolución favorable.

Conductas:

•       Ingresar 2° muestra de sangre para estudio de Leptospirosis

•       Realizar estudio imagenológico de vía biliar no invasivo (Colangio RMI) para descartar obstrucción, en el caso de que no desciendan o empeoren los valores de colestasis.

•       Continuar con tratamiento antibiótico endovenoso hasta obtener resultado de serología para leptospira

•       En caso de ser negativa (la serología) suspender antibióticos ( actualmente día 17)

•       En caso de ser positiva, informar a las autoridades sanitarias de la provincia e instaurar profilaxis a los habitantes de la zona, control roedores, prohibición de ingreso aguas contaminadas, desinfección áreas (por buena evolución suspendería los antibióticos).

•       Continuar internación hasta normalizar la función renal

•       Control ambulatorio de daño hepático (en caso de alta)

•       En caso de ser negativa la serología, no existir alteración en la vía biliar y asumiendo el cuadro como sepsis de la comunidad,  tener  en cuenta que el tratamiento de sostén y los antibióticos instaurados a tiempo disminuyen la morbimortalidad.

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