Presentación del
caso clínico
Dra. Micaela
Villarruel
Enfermedad Actual:
Comienza 48hs previas al ingreso con disnea progresiva,
hasta hacerse a leves esfuerzos, acompañada de tos seca.
Del mismo tiempo de evolución refiere tumefacción de
ambos miembros inferiores, simétrica. Niega fiebre u
otros síntomas acompañantes. Por dicho cuadro consulta
a la guardia de nuestro hospital.
Antecedentes Personales:
·
Broncoespasmo en tratamiento irregular con
nebulizaciones con salbutamol.
·
Internación en enero de 2010 en otra institución por
síndrome febril. En dicha ocasión comienza a estudiarse
por lesiones cutáneas hipopigmentadas de reciente
aparición a nivel de codos, manos y piernas, junto con
sintomatología compatible con fenómeno de Raynaud, de
aproximadamente 3 meses de evolución. Trae los
siguientes estudios:
o
Orina 24hs: proteinuria 188 mg/24hs, clearance de
creatinina 49ml/min.
o
Serología HIV, VHB, VHC, toxoplasmosis y VDRL no
reactivos.
o
Perfil ferrocinético: ferremia 19 ug/dL, transferrina
145 mg/dL, TIBC 171 ug/dL, % saturación Hb 11%.
o
Laboratorio inmunológico: FAN + patrón moteado fino
1/320, patrón nucleolar 1/1280, antiADNn -, C3 141 mg%,
C4 26 mg%, ANCA negativo.
o
Ecografía abdominorenal: sin alteraciones.
o
Ecocardiograma: Dilatación leve del VI con espesor
parietal conservado, AD dilatación leve. Resto sin
alteraciones.
o
TC cuello, tórax, abdomen y pelvis: agrandamiento VD,
resto sin alteraciones.
Examen Físico:
· Paciente
vigil, orientada en tiempo, espacio y persona
· Signos
vitales:
PA 160/90 mmHg, FC 120 lpm, FR 36 cpm, T 36ºC
· Cabeza
y cuello:
Normocéfala, con alopecia. Conjuntivas pálidas, escleras
blancas, mucosas secas. Disminución de papilas en el
dorso de la lengua. Pupilas isocóricas, reactivas. No se
palpan adenopatías ni tiroides. Ingurgitación yugular
5/6 con colapso parcial. Lesiones hipopigmentadas a
nivel periorificial, con microstomia e hiperpigmentación
del resto del rostro. (Ver Imagen 1)
· Aparato
respiratorio:
Respiración costoabdominal, con tiraje intercostal y
supraclavicular, con reclutamiento. Murmullo vesicular
disminuido en ambos campos pulmonares, con rales velcro
bilaterales y sibilancias espiratorias, roncus aislados.
· Aparato
cardiovascular:
Ruidos normofonéticos, ritmo de galope, no se ausculta
soplo.
· Abdomen:
Plano, ruidos hidroaéreos conservados, blando,
depresible, indoloro, sin visceromegalias. Traube libre.
Timpanismo conservado.
· Neurológico:
Funciones superiores conservadas. Sin foco motor ni
sensitivo. Sin signos meníngeos.. Reflejos
osteotendinosos simétricos. Marcha y equilibrio
conservados. Respuesta plantar flexora bilateral.
· Miembros:
Edema infrapatelar bilateral, simétrico, Godet ++.
Lesiones hipopigmentadas, alternando con
hiperpigmentación. Aumento del espesor de la piel en
manos y pies. (Ver Imágenes 2, 3 y 4)
·
Genitales:
Vulva e intrito sin lesiones ni secreciones.
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
|
Enero 2010 |
Ingreso |
Día 1 |
Día 4 |
Día 6 |
Hemoglobina (g/dL) |
8 |
8 |
8 |
7 |
6 |
Hematocrito (%) |
24 |
26 |
27 |
23 |
21 |
Glóbulos Blancos/mm3 |
8250 |
21.000 |
21.800 |
16.410 |
14.980 |
Plaquetas/mm3 |
181.000 |
243.000 |
125.000 |
135.000 |
54.000 |
VES (mm
1º hora) |
131 |
85 |
|
|
|
Glicemia (mg/dL) |
77 |
119 |
127 |
116 |
119 |
Uremia (mg/dL) |
67 |
102 |
104 |
137 |
114 |
Creatininemia (mg/dL) |
0,98 |
1,61 |
1,7 |
1,7 |
1,7 |
Natremia (mEq/L) |
139 |
139 |
135 |
146 |
144 |
Kaliemia (mEq/L) |
4 |
4,9 |
5,3 |
2,2 |
2,8 |
Bilirrubinemia total (mg/dL) |
0,6 |
|
|
1 |
0,9 |
ASAT (UI/L) |
64 |
|
|
508 |
173 |
ALAT (UI/ L) |
19 |
|
|
1188 |
641 |
Fosfatasa alcalina (UI/ L) |
151 |
|
|
261 |
236 |
GGT(UI/L) |
|
|
|
71 |
63 |
Albuminemia (g/dL) |
2,96 |
|
|
|
|
LDH (UI/L) |
877 |
|
|
1612 |
1666 |
Amilasemia (UI/L) |
|
|
|
|
|
CPK (UI/L) |
|
|
|
106 |
|
Calcemia (mg/dL) |
|
|
8 |
|
|
Fosfatemia (mg/dL) |
|
|
5 |
|
|
pH |
|
7.24 |
7.20 |
7.42 |
7.44 |
pCO2
(mmHg) |
|
55 |
65 |
48 |
43 |
pO2
(mmHg) |
|
108 |
90 |
90 |
62 |
EB |
|
-5 |
-4 |
5 |
4 |
HCO3
R |
|
23 |
25 |
30 |
29 |
%
Saturación Hb |
|
97 |
94 |
97 |
93 |
FIO2
(%) |
|
50 |
50 |
21 |
21 |
Abrir
tabla valores normales
Orina completa:
Opalescente, densidad 1030, pH 5, hematíes escasos,
proteínas +++, leucocitos regular cantidad, células
epiteliales escasas, cilindros granulosos 5-7 por
campo, gérmenes +.
Frotis de sangre periférica:
·
Hematocrito:
23% con policromatofilia +, esquistocitos +/++,
esferocitos. VCM 94 fl, HCM 29 pg, CHCM 29g/dL.
·
Glóbulos blancos:
9.600/mm3 con 2% de mielocitos, 2% de
metamielocitos, 8% neutrófilos en cayado, 76%
neutrófilos segmentados, 0% de baso filos y eosinófilos,
2% linfocitos y 10% monocitos.
·
Plaquetas:
250.000/mm3
Test de Coombs directo:
Positivo
Perfil ferrocinético:
·
Reticulocitos corregidos 1,2
·
Hierro sérico 78 ug/dL
·
UIBC 43
·
Transferrina 121 ug/dL
·
% Saturación transferrina 65%
Dosaje hormonal:
·
TSH 2,15 uU/L
·
T4 a ug/dL
Serología
Chagas:
ELISA reactiva y HAI no reactiva
Hemocultivos:
directo negativos.
Radiografía de tórax de frente al ingreso:
Índice cardiotorácico aumentado. Botón aórtico
prominente. Infiltrado intersticial bibasal, a
predominio de base izquierda. (Ver Imagen 5)
Radiografía de tórax frente a las 48hs:
Desviación del mediastino hacia la derecha. Derrame
pleural derecho. (Ver Imagen 6)
Electrocardiograma:
Ritmo sinusal; FC: 75 lpm; AQRS:10º; onda P 0,08”, en
doble lomo en DI y bifásica en V1; intervalo PR: 0,16
segundos; QRS 0,08 segundos; Sobrecarga de VI; ST
isonivelado; intervalo QT: 0,35 segundos.
Radiografía de manos:
Ligera desviación cubital de las articulaciones
metacarpo-falángicas de la mano izquierda. Impresiona
esclerosis de la segunda falange del dedo medio
izquierdo. (Ver Imagen 7)
Ecografía abdomino-renal y pelviana:
Estudio dificultoso por las características de la
paciente. Hígado, bazo, vía biliar y páncreas sin
alteraciones. Sin imágenes significativas en proyección
pelviana. Riñones en situación normal, con aumento de la
ecogenicidad y aumento de las pirámides medulares.
Derecho 87mm e izquierdo de 90mm, con ambas vías
excretoras conservadas.
Ecocardiograma transtoracico 2D:
VI con volúmenes dentro de parámetros normales, Fey
30-35%, hipoquinesia global. AD dilatada. Válvula
aortica calcificada con apertura conservada e
insuficiencia leve. Válvula mitral de morfología y
apertura conservada, con insuficiencia de moderada a
severa. Insuficiencia tricúspidea moderada. PSAP 55-60
mmHg.
TC de Tórax alta resolución:
Derrame pleural derecho. Atelectasia a nivel apical del
lóbulo superior derecho. (Ver Imagen 8)
Evolución:
Ingresa a sala general y comienza tratamiento con
ampicilina-sulbactam y claritromicina. A las 24 horas de
internación pasa a UTI por cuadro interpretado como ICC
descompensada, que mejora rápidamente con tratamiento
diurético y balances hídricos negativos, con
requerimiento de VNI. Pasa nuevamente a sala general por
72 horas y reingresa a UTI por episodio de similares
características. Vuelve a presentar mejoría del cuadro,
con aumento de la dosis de diuréticos y VNI.
Al cuarto día de internación se constata anemia
hemolítica inmune, por lo cual inició tratamiento con
prednisona 40 mg/día.
Es evaluada por los servicios de cardiología,
neumonología, nefrología, dermatología, oftalmología,
hematología y reumatología.
Pendiente:
·
Resultado de nuevo laboratorio inmunológico
·
Nueva serología para Chagas
·
Coagulograma especializado
·
Resultado de las biopsias cutáneas
·
Evaluación por oftalmología con lámpara de hendidura y
espirometría cuando el estado de la paciente lo permita |