Discusión del caso clínico

Dr. Mauro Tortolo
 

Se discute el caso de una mujer de edad avanzada, con hipertensión arterial (HTA), insuficiencia cardíaca y renal, hipertensión pulmonar, engrosamiento cutáneo, úlceras digitales, fenómeno de Raynaud, hipo e hiperpigmentación cutánea, velocidad de eritrosedimentación (VES) elevada, factor antinuclear (FAN) con patrón nucleolar a títulos altos y atelectasia lobar superior.

Dentro de esta amplia lista, considero existen varios datos que orientan fuertemente a pensar que la paciente presenta un trastorno autoinmune sistémico.

En particular me voy a referir inicialmente a la esclerosis sistémica (ES), ya que a mi entender hay datos sugestivos para pensar en esta entidad. Es notable el engrosamiento cutáneo en la región distal de las extremidades superiores. No hay signos de induración ni adherencia franca a tejidos subyacentes, aunque pueden faltar en fases iniciales. Se observan pequeñas úlceras y pérdida de sustancia en los pulpejos de los dedos; microstomía con rasgos característicos (afinamiento de labios y surcos lineales peribucales); hiperpigmentación en tronco, miembros y cara, que alterna con zonas de hipopigmentación tipo vitíligo, en algunos sitios con un patrón en sal y pimienta. Además el laboratorio muestra un FAN con patrón nucleolar a altos títulos; y la paciente refiere cambios cutáneos compatibles con fenómeno de Raynaud al exponerse a bajas temperaturas. Por todo esto, considero que la ES es un diagnóstico probable.

Sin embargo, no se cumplen estrictamente los criterios diagnósticos; por lo que en un contexto de autoinmunidad estas alteraciones inespecíficas pueden englobarse bajo el título de enfermedad autoinmune indeterminada. En este caso es imprescindible el seguimiento del caso, ya que es más frecuente la evolución hacia una enfermedad autoinmune definida antes que la resolución.

Otro problema importante en este caso es la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC). Creo que son varios los procesos que contribuyeron a su desarrollo: HTA, hipertensión pulmonar, anemia crónica, insuficiencia renal, y el probable trastorno autoinmune.

Con respecto a la insuficiencia renal crónica (IRC) (Clcr de 49 ml/min hace 2 meses y ambos riñones disminuidos de tamaño) puede ser consecuencia de la HTA, la edad avanzada y también podría estar vinculada al proceso autoinmune. Por ejemplo, hasta en el 80% de los pacientes con ES se encuentra compromiso de la función renal. La reagudización objetivada en esta internación –empeoramiento de los parámetros con respecto a dos meses atrás y aumento de la ecogenicidad de ambos riñones- puede explicarse principalmente por la descompensación de la insuficiencia cardíaca. Aunque es menos factible, la crisis renal esclerodérmica (CRE) también podría desencadenar la IRC en este contexto.

La CRE es una complicación que ocurre hasta en el 20% de los pacientes con ES difusa, aunque su incidencia parece estar declinando. Se presenta típicamente en los primeros 5 años desde el diagnóstico, y se caracteriza por un incremento abrupto y moderado de la presión arterial, insuficiencia renal progresiva, microangiopatía trombótica, edema agudo de pulmón. Además, puede provocar descompensación de la función cardíaca y daños en órgano blanco secundarios al incremento de la PA. En esta paciente encontramos muchas de estas alteraciones. Si bien pueden explicarse fácilmente por otros mecanismos (ej. HTA prolongada y mal controlada), creo que la CRE debe ser tenida en cuenta.

La anemia crónica que padece tiene algunas características especiales: un recuento significativo de esquistocitos, test de Coombs positivo con identificación de IgG en la membrana de los glóbulos rojos (ac. calientes), policromatofilia, normocromía, normocitosis y LDH aumentada. Creo que existen suficientes datos para justificar un mecanismo de hemólisis autoinmune.

La anemia por anticuerpos calientes es la forma más frecuente -80%- de todas las anemias hemolíticas inmunes (AHI). Las principales causas son las infecciones virales, la leucemia linfocítica crónica, el linfomas no Hodgkin y las enfermedades autoinmunes. Por ejemplo, se encuentra hasta en el 10% de los pacientes con lupus eritematoso sistémico. Sin embargo, no es común su asociación con la ES. 

Son factores de riesgo para que al AHI se presente asociada a neoplasias la edad avanzada y un contexto de autoinmunidad, como en este caso.

Aunque es probable, considero que la hemólisis autoinmune no explica completamente la anemia crónica. Un recuento significativo de esquistocitos sugiere fuertemente la hemólisis por fragmentación como otro mecanismo importante en la patogenia del bajo hematocrito. A partir de esto, sospecho que existe una microangiopatía trombótica secundaria a una neoplasia o a una complicación de una enfermedad autoinmune (como la CRE).

Sin embargo, no es común que una microangiopatía trombótica curse con un recuento normal de plaquetas, como en este caso. Esto puede ocurrir como consecuencia del fenómeno llamado coagulación intravascular diseminada (CID) crónica. La misma se produce cuando existe una continua o intermitente exposición a la sangre del factor tisular. Durante este proceso se ponen en marcha mecanismos compensatorios a nivel hepático y medular que logran mantener niveles aproximadamente normales de plaquetas y factores de coagulación. La causa más frecuente de CID crónica son las neoplasias malignas.

En el caso que discutimos hay algunos datos que pueden hacernos pensar en la existencia de una neoplasia maligna:

·         el adelgazamiento marcado de la paciente en los últimos meses;

·         el vitiligo:

o    las lesiones compatibles con vitíligo de rápida aparición pueden ser la expresión de un fenómeno paraneoplásico;

o    los pacientes con vitíligo presentan un riesgo aumentado (hasta 180 veces en algunas series) de desarrollar un melanoma cutáneo;

·         la probable CID crónica;

·         la VES aumentada;

·         la presencia de anticuerpos antinucleolares. A pesar de que clásicamente se han relacionado con ES o enfermedad mixta de tejido conectivo, recientes series de casos han comprobado la baja sensibilidad y especificad de estos anticuerpos para dichas enfermedades. En cambio, se los encuentra asociados a otras enfermedades autoinmunes, anemia, HTA, y neoplasias malignas;

·         la atelectasia lobar superior: puede haber sido adquirida durante la internación, siendo la causa más probable la formación de un tapón mucoso; pero podría descartarse -debido a la falta de contraste de la tomografía axial computada- la presencia de eventuales adenopatías u otras lesiones intratorácicas;

·         la AHI, que, como vimos previamente, puede asociarse a ciertas neoplasias;

·         la ES, probable en este caso:

o    hasta el 11% de los casos de ES se asocian a neoplasias. Las más frecuentes son los tumores de pulmón, hígado, orofaringe, esófago, neoplasias hematológicas y linfoproliferativas.

o    es rara como fenómeno paraneoplásico.

o    los cambios inflamatorios y fibrosos típicos de la ES, y ciertas mutaciones genéticas de estos enfermos predisponen al desarrollo de ciertos tumores

o    en los pacientes con ES, uno de los factores de riesgo para presentar una neoplasia es la edad avanzada al momento de diagnóstico.

Como conclusión, creo que en este caso existe un trastorno de autoinmunidad sistémico, que da lugar al desarrollo de cambios que podrían sugerir el diagnóstico de esclerosis sistémica, aunque faltan datos para confirmar esta entidad. También este contexto es coherente con la presencia de hemólisis autoinmune, que explica en gran parte la anemia crónica.

Considero además que hay varios argumentos para sospechar una neoplasia maligna.

Ambos procesos, potencialmente asociados, podrían explicar en gran medida muchos de los problemas presentes en esta paciente: las lesiones cutáneas, la hemólisis microangiopática, la ICC, la IRC, la hipertensión arterial sistémica y pulmonar.

Con respecto a los pasos a seguir en este caso, sugiero:

1.     El tratamiento óptimo de la insuficiencia cardíaca. Indudablemente es el problema más urgente en esta paciente, que ha motivado su consulta y posteriormente repetidas internaciones en terapia intensiva.

2.     El control de la presión arterial. Contribuye al manejo de la ICC y también constituye la principal intervención ante una eventual CRE.

3.     El tratamiento de la AHI: sugiero continuar con prednisona a dosis inmunosupresoras hasta lograr un ascenso de la Hb a 10 mg/dL, luego disminuir progresivamente la dosis. En caso de falta de respuesta recurrir inmunosupresores, Ig, etc.

4.     La broncofibroscopía. Ofrecería una mejoría de la función respiratoria en caso de la aspiración de un tapón mucoso. Además tendría un valor diagnóstico ante la sospecha de lesiones mediastinales o pulmonares que provoquen dicha obstrucción.

5.     Completar el estudio del proceso autoinmune. La capilaroscopía del lecho ungueal es un método simple que aporta valiosa información sobre cambios tempranos en enfermedades del tejido conectivo. Por eso creo que debe llevarse a cabo. El informe de la biopsia cutánea también puede ser muy valioso para este fin.

6.     ¿Buscar una neoplasia maligna? La ICC e hipertensión pulmonar severa, la IRC, la anemia crónica y su edad avanzada implican un pronóstico grave en esta paciente, y seguramente una corta sobrevida. Ante la detección de una neoplasia, sería incoherente plantear sesiones de quimio y radioterapia, y menos aún cirugías resectivas. Planteo por lo tanto limitar los estudios diagnósticos invasivos (VEDA; colonoscopía; nueva TAC con altas dosis de contraste EV).

7.     Comunicación con la familia. Considero esencial conocer la opinión de los familiares sobre cuestiones referidas a las expectativas y dudas sobre el caso, informando oportunamente las medidas tomadas y la realidad del pronóstico de la paciente.  

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