Presentación del caso clínico

Dr. Mariana Orive
 

Enfermedad Actual: refiere desde hace 3 meses dolor intenso en hombro derecho, que comenzó súbitamente después de un esfuerzo de mínima intensidad, y que limita la realización de actividades cotidianas. Del mismo tiempo de evolución también presenta cervicalgia, hiporexia no selectiva y pérdida de peso de 15 Kg.

De 72 hs. de evolución agrega edema infrapatelar, bilateral, indoloro y simétrico.

En las 24 hs. previas a la consulta comienza con fiebre, disuria y urgencia miccional.

Antecedentes Personales:

·         Hipertenso (desde hace 23 años) en tratamiento con enalapril 5 mg/día.

·         Ex-tabaquista (abandonó hace 20 años). Consumo previo de 40 paquetes/año.

·         ACV isquémico en el año 1987, sin secuelas.

Examen Físico:

·         Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona.

·         Signos vitales: PA: 120/70  mmHg, FC: 100 lpm, FR: 20 cpm, T: 38,5ºC.

·         Cabeza  y cuello: Conjuntivas rosadas, escleras blancas, mucosas secas. Pupilas isocóricas y reactivas, movimientos oculares extrínsecos conservados. Cuello cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio completo.

·         Aparato respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservadas, vibraciones vocales conservadas. Sonoridad conservada. Buena entrada bilateral de aire sin ruidos agregados.

·         Aparato cardiovascular: Ruidos normofonéticos, sin tercer y cuarto ruido; no se ausculta soplo.

·         Abdomen: Plano, ruidos hidroaéreos positivos, blando, depresible, indoloro, no se palpan visceromegalias. Traube libre. Timpanismo conservado.

·         Neurológico: Funciones superiores conservadas. Sin déficit motor ni sensitivo. Sin signos meníngeos. Reflejos osteotendinosos (++) simétricos. Marcha y equilibrio conservados. Respuesta plantar flexora bilateral.

·         Miembros: Tono, trofismo, fuerza, temperatura y pulsos conservados. No presenta adenopatías. En hombro derecho presenta limitación completa a la movilización, tanto pasiva como activa.   Edema bilateral infrapatelar simétrico, signo de godet (++).

·         Genital: Testículos en bolsa, escroto sin lesiones.

·         Examen proctológico: Esfínter tónico, se palpa hemorroide interna de 1 cm. que no protruye por canal anal, próstata aumentada de tamaño, renitente, indolora, fija a planos profundos.  

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

Abrir tabla valores normales 

Orina completa: Marrón, opalescente, densidad 1030, pH 6, proteínas 2.7g/l, Sedimento: hematíes campo cubierto, leucocitos campo cubierto, abundantes piocitos, abundante cantidad de cilindros granulosos, leucocitarios, celulares y hemáticos y abundantes cristales amorfos.

Radiografía de tórax de frente: Índice cardiotorácico aumentado, botón aórtico prominente, fondos de saco costofrénicos libres, sin lesiones pleuro-parenquimatosas (Ver imagen 1)

Radiografía cervical de perfil: Rectificación de la columna cervical, se observan abundantes osteofitos, con disminución del espacio vertebral entre C5 y C6 (Ver imagen 2)

Electrocardiograma: Ritmo sinusal, regular, FC: 100 lpm, AQRS:+45; onda P: 0.08”, intervalo PR: 0,16”, QRS: 0,08 segundos, ST: isonivelado.

Orina de 24hrs: Diuresis: 2160 ml. Proteinuria de 4.32 g/día, creatininuria: 1034 mg/día, sodio urinario: 160 mEq/día, potasio urinario: de 117 mEq/día. Clearance de creatinina: 118 ml/min.

Ecografía abdomino-renal: Hígado: de tamaño, contornos y ecoestructura normales. Vesícula biliar: alitiásica, de paredes delgadas. Vía biliar extrahepática: de forma y calibre conservado. Páncreas: forma, tamaño y ecoestructura normal. Conducto de Wirsung sin dilatación. Bazo: de tamaño, forma y ecoestructura normales. No se observa líquido libre en cavidad abdominal.

Riñón derecho: posición, tamaño y ecoestructura normales, con imagen anecoica homogénea en polo superior (diámetro: 41 mm.). Relación córticomedular conservada. Sin dilatación pielocalicial. Riñón izquierdo: posición, tamaño y ecoestructura normales, con imagen anecoica homogénea en polo superior (diámetro: 80 mm.) Relación córticomedular conservada. Sin dilatación pielocalicial.

Ecografía vesico-prostática: Vejiga con paredes de grosor normal, sin imágenes de litiasis en su interior. Próstata: aumentada de tamaño, heterogénea, de bordes irregulares. No se observa dilatación de la vía excretora urinaria en los segmentos observados.

Ecocardiograma transtorácico: Cavidades ventriculares de tamaño normal, función sistólica ventricular izquierda normal (fracción de eyección: 68 %). Leve dilatación de aurícula izquierda. Leve fibrosis de válvula aórtica. Pericardio sin alteraciones y ausencia de derrame pericárdico.

Ecocardiograma transesofágico: No se observa lesiones compatibles con vegetaciones.

Ecografía de hombro: No se observa tendón bicipital en la corredera ni  del supraespinoso, tendón del subescapular e infraespinoso normales. No se visualiza líquido libre en cavidad articular. 

Laboratorio Inmunológico:

Factor reumatoide: no reactivo

FAN: negativo

Anti-ADN nativo: negativo

ANCA: Ac-antiproteinasa 3: negativo, Ac-antimieloperoxidasa: negativo.

Complemento: C₃: 110 mg/dL (VN: 100 a 145), C₄: 14 mg/dL (VN: 20 a 50).

Proteinograma por electroforesis: leve disminución de albúmina (1,8 g/dL) y leve aumento policlonal de inmunoglobulinas (1,6 g/dL)

Serología: HIV: negativo, VHC: negativo, VHB: negativo.  VDRL: negativo.

Marcadores tumorales: PSA: 29 ng/ml.

Urocultivo: positivo a Staphylococcus Aureus meticilino-sensible (SAMS).

Hemocultivos:

Primer toma de muestra (ingreso): positivos (2/2) a Staphylococcus Aureus meticilino-sensible (SAMS).

Segunda toma de muestra (día 3): positivos (2/2) a Staphylococcus Aureus meticilino-sensible (SAMS).

Tercer  toma de muestra (día 12): negativos (2/2).

RMI de columna: En columna cervical se observan a nivel de C5 y C6 en fase T1 pérdida de contorno de discos vertebrales y disminución del espacio articular (figura 3 y 4), en fase T2 se puede observar captación heterogénea del contraste en las zonas antes no visualizadas y hipercaptación de disco articular (figuras 5 y 6). Además puede observarse herniación hacia el canal medular a dicho nivel.  

En columna lumbar se observan a nivel de D12 y L1 lesiones con características similares a las descriptas en región cervical (figuras 7, 8, 9 y 10). Como otras alteraciones en fase T2 en mismo nivel y en zona posterior a cuerpo vertebral presenta hipercaptación de forma laminar de 3 cm que podría corresponder a absceso epidural (figuras 11 y 12).

En zona prevertebral a nivel de D10, D11 y D12 se observa imagen ovoidea, que refuerza postcontraste (figuras 8, 9 y 10).  

En hombro  derecho presenta lesiones en fase T1 con  lesiones osteolíticas, que refuerzan luego del  contraste. Presenta además múltiple trazos fracturarios (figuras 13 y 14).

Evolución: al ingreso el cuadro es interpretado como infección urinaria por lo cual comienza tratamiento con ciprofloxacina IV. Al recibir hemocultivos que informan SAMS se cambia el esquema antibiótico a cefalotina IV. Luego de 72 hs. de recibir dicho tratamiento se toman hemocultivos de control en los que se detecta nuevamente SAMS. Continúa con el mismo esquema antibiótico mientras se realizan estudios complementarios (ECO transesofágico y RMI de columna). Luego de 12 días de tratamiento cede la fiebre, persistiendo afebril hasta el día de la fecha. Se toman nuevos hemocultivos de control que son negativos.

Pendiente:

·         TAC de abdomen con contraste.

·         Realización de biopsia prostática.

·         Realización de biopsia renal.

·         Realización de biopsia de lesiones ósea de húmero.