Discusión del caso clínico

Dr. Maximiliano Sicer
 

Se discute el caso de un hombre de 65 años con antecedentes de hipertensión arterial, tabaquista y accidente cerebrovascular sin secuelas, que consulta por un cuadro de 3 meses de omalgia, cervicalgia y pérdida de peso, agregando en las últimas 48 horas registros febriles y edemas en ambos miembros inferiores.
Presenta leucocitosis y velocidad de eritrosedimentación de 100 mm en la primera hora. Durante la internación se constatan hemocultivos positivos para Staphylococcus aureus meticilino sensible (SAMS), comenzando tratamiento antibiótico con cefalotina. Se toman hemocultivos de control a las 72 horas de iniciado el tratamiento, que persisten positivos. Se realiza RMI que informa lesiones a nivel vertebral y humero derecho. Presenta próstata aumentada de tamaño, heterogénea con PSA de 29 ng/ml. Se constata además, proteinuria en rango nefrótico.

Como objetivos de la discusión intentaré:

1.     evaluar la posible etiología y el manejo del cuadro agudo que motivó la internación,

2.     analizar la patología de base, y

3.     establecer conductas futuras apropiadas para este paciente.

Nos encontramos frente a un paciente que presenta bacteriemia por Staphylococcus aureus. Éste es un cuadro de alta morbimortalidad a pesar de instaurar un tratamiento adecuado.

Considero importante conocer la patogenia de esta entidad para poder establecer un manejo adecuado. Aproximadamente el  25% de las personas sanas se encuentran colonizadas por este germen. El porcentaje aumenta ante la presencia de ciertos factores de riesgo como diabetes mellitus, hemodiálisis, infección por HIV y lesiones cutáneas. Se localiza generalmente en fosas nasales, aunque puede estar presente en piel y orofaringe. Si bien aún no hay resultados concluyentes, algunos estudios sugieren que el uso de antibiótico tópico a nivel nasal podría disminuir la incidencia de estas infecciones. El siguiente paso para el desarrollo  de enfermedad es la inoculación, que consiste en la penetración de barreras cutáneas o mucosa.  Nuestro paciente presentaba urocultivo positivo para Staphylococcus aureus, por lo que surge el interrogante si el foco urinario sería la puerta de entrada. Sin embargo, hay que destacar que en pacientes que no tengan antecedentes de instrumentación de la vía urinaria, el hallazgo de este germen en la orina debe interpretarse como secundario a diseminación hematógena. Luego se produce la invasión. Hay que tener en cuenta la capacidad de este agente de evasión del sistema inmune, ya posee  una capsula antifagocítica y la capacidad de supervivencia intracelular. Esta ultima característica, es la principal responsable de la alta tasa de recidivas que presentan estas infecciones. Por último, debido a la capacidad de adherencia, esta bacteriemia presenta un alto riesgo de presentar siembras metastásicas. Con respecto al tratamiento, estamos frente a una bacteriemia por SAMS, siendo los antibióticos de elección la oxacilina o las cefalosporinas de primera generación como cefalotina o cefazolina. La vancomicina, frecuentemente usada como tratamiento empírico inicial, es menos efectiva, por lo que el plan antibiótico debe ser modificado. El uso concomitante de aminoglucósidos como la gentamicina, ha sido motivo de controversia. Si bien este régimen presenta un efecto bactericida más precoz, no se ha evidenciado una mayor  tasa de curación, y sí un mayor efecto nefrotóxico. Algunos autores proponen esta combinación en los primeros 3 a 5 días en casos de sepsis severa por SAMS. La duración del tratamiento es discutida. Debe basarse en criterios clínicos, microbiológicos y ecocardiográficos, que descarten principalmente la posibilidad de una siembra metastásica. Para esto debemos evaluar la curva térmica, realizar hemocultivos de control tras 48 a 72 hs. de iniciado el tratamiento y un ecocardiograma. En caso de encontrarse afebril tras 72 hs., con hemocultivos de control negativos y ecocardiograma transtorácico sin evidencia de vegetaciones, podemos definir el cuadro como una bacteriemia no complicada, pudiendo realizar tratamiento por 7-14 días.

En nuestro caso, el paciente persistía con registros febriles, con hemocultivos de control positivos, por lo que nos encontramos frente a una bacteriemia complicada por Staphylococcus aureus. Este cuadro puede relacionarse con ciertos factores de riesgo como la adquisición de la infección en la comunidad, la ausencia de un foco primario identificable, presencia de prótesis, y enfermedad de base como infecciones por HIV o neoplasias malignas. Puede verse afectado prácticamente cualquier sitio del organismo. Debido a una mayor incidencia, debe descartarse la posibilidad de endocarditis infecciosa, mediante la realización de un ecocardiograma transesofágico  que presenta una mayor sensibilidad y especificidad que le transtorácico. Otro foco a evaluar es la posibilidad de  sobreinfección de dispositivos como catéteres intravasculares o prótesis ortopédicas. Nuestro paciente no presenta dispositivos ni evidencias de vegetaciones. Teniendo en cuenta la incidencia y la presencia de dolor a nivel de la columna, es imperativo evaluar la presencia de espondilodiscitis infecciosa.

La espondilodiscitis infecciosa presenta ciertas características clínicas, microbiológica e imagenológicas que permiten arribar al diagnostico. En este caso el paciente presentaba  raquialgia y fiebre, esta última presente hasta en un 52% de casos. Si bien no presentaba  el típico dolor a la digitopresión de las apófisis espinosas, se constató contractura paravertebral y limitación marcada de los movimientos.  En el laboratorio, presentaba VES elevada, hallazgo constatado en el 80% de los pacientes con esta afección. Con respecto a los métodos por imagen,  el método de elección es la RMI, ya que las radiografías muestran alteración en etapas tardías y los estudios isotópicos si bien son sensibles, son poco específicos. En la RMI realizada a nuestro paciente, se pudo observar la hiperintensidad típica del disco intervertebral con la afección de las 2 vertebras adyacentes. Teniendo en cuenta el aislamiento en los hemocultivos de un agente causal típico de espondilodiscitis infecciosa, no caben dudas acerca del diagnostico de esta entidad. El tratamiento de esta afección radica principalmente en tratamiento antibiótico con los fármacos descriptos, con una duración 6 semanas como mínimo. La indicación quirúrgica dependerá de la presencia de complicaciones como colapso vertebral que requiera  maniobras de estabilización de la columna, o colecciones que requieran drenaje quirúrgico. En este caso se observa una perdida de la arquitectura vertebral a nivel de C5-C6 con riesgo de colapso, y a nivel de la columna lumbar se constata una colección prevertebral y un pequeño absceso epidural. Es importante destacar, que el absceso epidural no solo puede producir daño medular por compresión directa, sino que también mediante fenómenos vasculíticos, trombosis o acción de productos bacterianos. Es decir, que pequeños abscesos pueden causar déficit neurológico severo.
El objetivo del tratamiento radica en disminuir el tamaño del absceso y erradicar al agente causal. Este, generalmente es alcanzado a través del tratamiento antibiótico y el drenaje neuroquirúrgico. Sin embargo, hay algunos autores que proponen el tratamiento antibiótico conservador en pacientes sin déficit neurológico y con identificación del germen, como en este caso. Esta recomendación es controversial, ya que está basada en reportes de casos y no en estudios controlados.

Con respecto a la patología de base, estamos frente a un paciente con probable cáncer de próstata, con lesiones óseas evidenciadas en los métodos por imagen y síndrome nefrótico. En relación al cáncer de próstata, debemos tener en cuenta que valores de PSA por encima de 10 ng/ml tienen un alto valor predictivo positivo para el diagnóstico de cáncer, presentando en más del 50% de estos casos enfermedad en estadios  avanzados. Estos porcentajes aumentan dramáticamente ante mayores valores de PSA. Si bien el diagnóstico de certeza se realiza con la biopsia prostática, considero que en este caso, en el que el paciente presenta un PSA de 29 ng/ml con tacto rectal y ecografía alterada, es altamente probable la presencia  de un cáncer de próstata. La RMI muestra lesiones óseas tanto a nivel de la columna como a nivel del humero derecho, con ciertas características que orientan a  lesiones de origen metastásico. Estas representan la principal causa de tumores óseos. El 80 % de los casos se deben a cáncer primario a nivel de mama, pulmón o próstata. Este último generalmente provoca lesiones de tipo osteoblásticas, aunque en un 30 % de casos pueden ser osteolíticas, principalmente en tumores indiferenciados. Cánceres con valores de PSA mayor a 20 ng/ml, estadio T3 y escala de Gleason mayor a 7, tienen mayor riesgo de presentar metástasis óseas. Si bien se ve afectada  generalmente la columna  vertebral y huesos pelvianos, estas pueden localizarse en cualquier región. Por lo que es probable que estas lesiones correspondan a metástasis de un cáncer de próstata. Sin embargo, considero que debería realizarse una biopsia ósea para confirmar el diagnóstico, debido a la consecuente implicancia terapéutica.

Por último, el paciente presenta un síndrome nefrótico, ya que se constata proteinuria mayor a 3,5 g en 24 hs., hipoalbuminemia y edemas periféricos. Este puede ser idiopático o deberse a causas secundarias como diabetes, DBT, colagenopatías, infecciones, ingesta de antiinflamatorios, amiloidosis o neoplasias. Teniendo en cuenta los antecedentes y el resultado negativo de algunos estudios realizados durante la internación como el laboratorio inmunológico, serologías virales y un proteinograma por electroforesis, surge el interrogante acerca de la posibilidad de ser un fenómeno secundario a un proceso neoplásico. La asociación con el cáncer de próstata es sumamente infrecuente, aunque se han reportado algunos casos de cáncer de próstata avanzado asociado a nefropatía membranosa. El método diagnostico de certeza seria la biopsia renal.
Como conclusión, estamos frente a un paciente con bacteriemia por SAMS complicada con espondilodiscitis; la cual a su vez, presenta como complicación la presencia de colecciones infecciosas y alteración de la arquitectura ósea con riesgo de colapso vertebral. Como conducta considero  fundamental el tratamiento antibiótico prolongado y la evaluación neuroquirúrgica para drenaje de colecciones y estabilización de la columna.
En cuanto a la patología de base, el paciente presenta un probable cáncer de próstata, con lesiones óseas y síndrome nefrótico; entidades que como he descripto anteriormente predisponen a la bacteriemia complicada.
Sugiero una vez resuelta la infección y sus complicaciones, evaluar la posibilidad del estudio del paciente mediante biopsia prostática, ósea y renal con el fin de establecer diagnostico y estadificación.

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