Presentación del caso clínico
Dr. Pablo E. Campi
 

Datos personales:

Varón de 70 años de edad.

Motivo de consulta:

Fiebre, coxalgia.

Enfermedad actual:

Paciente con diagnóstico de osteomielitis de cadera derecha de presunta etiología tuberculosa, en tratamiento desde hace un mes con isoniacida, rifampicina, etambutol y pirazinamida, que reingresa por persistencia de la coxalgia y registros febriles intermitentes, los que repitió durante los primeros días de internación, autolimitándose posteriormente.

Al cumplir el primer día de internación el paciente presenta una púrpura palpable en miembros inferiores, agregando progresivamente lesiones purpúricas en región glútea y en manos; asimismo refiere artralgias y tumefacción articular a nivel de muñecas, metacarpofalángicas y tobillos bilateral.

El tercer día de internación comienza con dolor abdominal, inicialmente epigástrico, de tipo contínuo y posteriormente difuso, de tipo cólico, acompañado de vómitos alimenticios y biliosos y diarrea intermitente, sin moco, pus ni sangre. Tanto el dolor como los vómitos son de características fluctuantes.

Hacia el sexto día se decide suspender toda la medicación, con mejoría progresiva de las lesiones purpúricas, pero persistiendo el dolor abdominal y reapareciendo las lesiones de miembros inferiores tres días después, tras la administración de metoclopramida y ranitidina por el cuadro abdominal.

Antecedentes:

-         Osteomielitis de cadera presuntamente tuberculosa diagnosticada hace 2 meses por estudios por imágenes y una punción guiada bajo TAC que presentó Ziehl Nielsen positivo para B.A.A.R. en la muestra remitida al servicio de microbiología, quedando pendientes los cultivos, con RMI del 15/4 que muestra alteración en la intensidad de señal del fémur derecho, abarcando desde la cabeza hasta la diáfisis, con abscesos intraóseos y abscesos periarticulares que involucran al psoas ilíaco en toda su extensión.

-         Previo a la internación referida el paciente fue estudiado por la coxalgia en otra institución realizándose determinaciones serológicas para el diagnóstico de brucelosis, con reacción de Huddleson 1/200 y Rosa de Bengala+.

-         Accidente de tránsito hace 10 años con traumatismo hepático y laparotomía mediana supra e infraumbilical.

-         Fumador.

-         HIV negativo de la internación de abril.

Examen físico:

Paciente lúcido. TA: 110/60, FC: 98, FR: 20, T°:38°C.

Abdomen: con diastasis de los rectos anteriores, doloroso a la palpación profunda en forma difusa, con defensa y descompresión positiva; con ruidos hidroaéreos conservados.

Postura antálgica de cadera derecha en flexión, con limitación y dolor a la movilización tanto activa como pasiva, fundamentalmente a la extensión y rotación.

Púrpura palpable en miembros inferiores a predominio de las piernas, pero con compromiso de múslos y región glútea, así como en manos, de menor magnitud, no respetando palmas ni plantas.

Tumefacción de muñecas y tobillos bilateral, sin otros signos de artritis ni sinovitis.

Laboratorio:

Al ingreso (31/05): Hcto.: 34%; Hb: 11,4 g/dl; GB: 6800 /mm3; TP: 13,9 seg; KPPT: 29 seg; VES: 110 mm/1ra hora; PCR: no reactivo; glic: 109 mg/dl; u: 34 mg/dl; cr: 0,77 mg/dl; BT: plasma no ictérico; TGO: 16 UI/l; TGP: 10 UI/l; FAL: 248 UI/l; GGT: 34 UI/l; LDH: 301 UI/l; amilasa: 65 UI/l; Na: 133 mEq/l; k: 4,1 mEq/l.

Orina completa: pH 5,0; d: 1025; prot: 1,6 g/l; Hb: ++; Htíes: abund.; leucocitos: escasos; cil. hialinos: 1-2/campo; cil. granulosos: 2-3/campo; cil. leucocitarios: ½-3 campos.

Lab. (07/06): u: 98 mg/dl; cr: 1,58 mg/dl; Ca: 8,3 mg/dl; P: 5,1 mg/dl.

Orina: Na: 14 mEq/l; cr: 69,51 mEq/l; EFNa: 0,25 %.

Leucocitos en MF: 2-3 elem/campo.

Lab. (13/06): u: 128 mg/dl; cr: 2,16 mg/dl. Hcto: 31,2%; GB: 8370/mm3; plaq: 149000/mm3.

Hemocultivos para gérmenes comunes: negativos.

RMI de cadera 31/05 (preinforme): impresiona regresión de las imágenes con respecto a la RMI previa.

Biopsia de lesiones cutáneas (informe verbal): vasculitis leucocitoclástica (pendiente informe definitivo).

Otros exámenes complementarios pendientes:

- Lab. Inmunológico.

- Serología para VHB y VHC.

- Proteinograma por electroforesis sérico.

- Sedimento urinario con eosinofiluria.