Discusión del caso clínico

Dra. Andrea Sánchez

Voy a discutir el caso de una paciente mujer de 47 años que consulta por hipermenorrea y dolor en miembros inferiores de tres meses de evolución, acompañados de astenia, hiporexia y pérdida de peso. Durante el estudio de este cuadro se descubre una masa pelviana, y refiere antecedente de bocio multinodular eutiroideo con tratamiento y controles incompletos. Al examen físico se constató una lesión nodular en la mama (ecográficamente quística). En los métodos de diagnóstico por imágenes se evidencia afectación pulmonar, hepático, suprarrenal y ósea.

Voy a tomar como datos guías de mi discusión el antecedente de bocio multinodular eutiroideo y la masa pelviana, en el contexto de una paciente con astenia, hiporexia, pérdida de peso y compromiso sistémico. El interrogante principal es dilucidar si todo el cuadro se pueden explica por una sola patología o bien si hay presentes al menos dos patologías diferentes

Teniendo en cuenta el antecedente de bocio multinodular sin tratamiento y controles adecuados, voy a considerar la posibilidad de evolución a cáncer de tiroides.

El cáncer de tiroides es un carcinoma poco común, aunque es la neoplasia maligna más frecuente del sistema endócrino. Es más frecuente en mujeres, en un rango etario que va entre los 25 y 65 años. Se asocia a determinados factores de riesgo como son antecedente de bocio, historia familiar de enfermedad tiroidea, sexo femenino, origen asiático e historia de irradiación. Según el tipo celular se lo puede clasificar en papilar (puro o mixto papilar/folicular), folicular (puede presentar células de Hürthle), medular, anaplásico. También se pueden presentar linfomas, sarcomas, teratomas o bien la glándula tiroides puede ser asiento de metástasis de otros tumores primarios, principalmente de pulmón, mama y riñón.

Para el manejo clínico es conveniente dividirlos en bien diferenciados y moderadamente diferenciados.

En relación a las manifestaciones clínicas, generalmente es asintomático, puede constatarse un nódulo palpable, con linfadenopatía cervical. Sólo en tumores de gran tamaño puede comprometer órganos adyacentes y en consecuencia el paciente presentará disfagia, disnea o compromiso laríngeo. Las pruebas funcionales tiroideas pueden ser normales ^1,2,3. El Comité Americano Conjunto de Endocrinología estableció la estadificación en cuatro estadios según el tamaño tumoral, el compromiso linfático y a distancia ⁴. En nuestra paciente si interpretamos el compromiso sistémico como la presencia de metástasis, debemos hablar de un Estadio IV, en cualquier tipo histológico. Por la evolución clínica, considero como más probables los tipos papilar o folicular.

-El carcinoma papilar de tiroides representa el 70-90% tumores malignos bien diferenciados de la glándula, presenta un crecimiento tumoral relativamente lento. El pronóstico es bueno en estadios iniciales. Las metástasis se producen frecuentemente a los ganglios linfáticos regionales y es rara la propagación a distancia y cuando ocurre, los órganos más afectados son pulmón y hueso ^3,5. Está publicado el caso de una adolescente de 13 años en la que se realizó diagnóstico de carcinoma papilar de tiroides en el contexto de disnea y dolor torácico ya que presentaba metástasis pulmonares como primera manifestación de esta patología, con imágenes pulmonares en radiografía y TAC de tórax similares a la de nuestra paciente ⁶.

-El carcinoma folicular de tiroides es más frecuente en regiones con déficit de iodo, presenta mayor mortalidad que el papilar. Es difícil de diagnosticar por punción aspiración por aguja fina ya que citológicamente es difícil la distinción entre células foliculares benignas y malignas. Y es necesaria la evaluación histológica en la que las muestras malignas presentan signos de invasión de vasos, nervios y estructuras adyacentes. Presenta con mayor frecuencia que la variedad papilar metástasis por vía hematógena, los órganos que se afectan generalmente son pulmón, hueso y sistema nervioso central. Los signos de mal pronóstico son metástasis a distancia, edad mayor a 50 años, y tamaño tumoral mayor a 4 centímetros, presencia de células de Hürthle e invasión vascular ^3,5.

-El carcinoma medular se presenta como una masa dura. Se presenta en 2 formas: la forma esporádica, en estos casos el tumor generalmente es unilateral y la forma familiar, en la que el tumor bilateral, y puede formar parte del síndrome de Neoplasias Endócrinas Múltiples. Se caracterizan por secretar calcitonina. En la mitad de los casos se producen metástasis a ganglios linfáticos regionales. En este tipo de tumor es necesario investigar a los familiares del paciente. En nuestra paciente considero alejada la probabilidad de un carcinoma medular ^3,5.

Nuestra paciente presenta valores elevados de tiroglobulina, lo cual lleva a considerar el rol de ésta en este cuadro clínico. La tiroglobulina se encuentra elevada en la mayoría de las neoplasias foliculares o papilares. Se debe tener en cuenta que también aumenta en otros cánceres que infiltran la glándula tiroides y  también aumenta en patologías tiroideas benignas. Su utilidad reside en el seguimiento posterior a la exéresis de la glándula ya que debe presentar valores indetectables, si aumenta indica persistencia tumoral o la presencia de actividad metastásica ^3,5.

Dado que nuestra paciente presenta compromiso de características metastásica en órganos en los que no es típica la afectación por cáncer de tiroides, rescato algunos artículos en los que se publica compromiso en glándulas suprarrenales, riñón y coroides, como es el caso de tres pacientes publicado por el Servicio de Endocrinología y Cirugía General del Hospital Universitario La Fe en Valencia, España ⁷. Y casos similares publicados en la Revista Peruana de Endocrinología y Metabolismo, con metástasis en mama, parrilla costal, tibia e hígado ⁸.

El tratamiento en el caso de carcinoma folicular o papilar en Estadio IV es no curativo, pero puede producirse paliación significativa. Está indicada la tiroidectomía y el control de la metástasis puede realizarse con Iodo 131: Las metástasis que muestran absorción pueden ser extirpadas con dosis terapéuticas. En los casos que no presentan buena repuesta otras opciones son irradiación con haz externo, supresión  de TSH con T4 o quimioterapia (evaluar la posibilidad de incluir al paciente en un ensayo clínico) ^{9, 10}.

Otro dato guía que considero en mi discusión es la presencia de una masa pelviana, debo tener en cuenta que la misma puede tener un origen intestinal, en el sistema urinario, en el sistema ginecológico (útero, ovarios, trompas, ligamentos, vasos, tejido conectivo), en retroperitoneo o que la pelvis sea asiento de metástasis, considerando que las más frecuentes son de cáncer de mama, linfoma o gastrointestinal.

Según las características de las imágenes en tomografía, impresionan ser de origen ovárico, por lo que voy a considerar a este como el más probable. Las masas ováricas pueden tener origen benigno o maligno. Dentro de los tumores benignos, los más frecuentes son los cistoadenomas, que pueden ser serosos o mucinosos. Se caracterizan por presentar paredes delgadas, pueden ser uni o multiloculares, su tamaño varía entre 5-20 centímetros. Otros tipos de tumores benignos a considerar son el endometrioma y el teratoma quístico. Los tumores malignos presentan una incidencia en mujeres premenopáusicas que va entre el 6 y el 11%, y en la postmenopausia aumenta hasta el 30%. Pueden tener un origen primario, la mayoría son tumores parcialmente quísticos derivados de las células epiteliales, pero pueden derivar de todos los otros tipos celulares. O bien pueden ser metástasis, y si bien las más frecuentes son de cáncer de mama y cáncer gástrico (Tumor de Krukenberg), con mucho menor frecuencia, en ovario pueden aparecer metástasis de otros cánceres. ^11,12,13

¿Cuáles pueden ser los diagnósticos a considerar en una mujer con un probable cáncer de tiroides y una masa ovárica?. En un artículo publicado en 2006 en Gynecologic Oncology, se realizó un estudio retrospectivo, de 262 mujeres con neoplasia maligna no ginecológica y masa anexial. Se realizó laparoscopía para manejo de esa masa. Las neoplasias primarias fueron mama (77%), linfoma/leucemia (6%), colorrectal (3%), pulmón (7%), melanoma (2%), cabeza y cuello (2%), genitourinario (2%), gastrointestinal (1,5%), otros (10%). El tamaño de la masa ovárica fue de entre 2 y 14 centímetros y el rango del marcador tumoral CA 125 fue entre 1 y 7000. El mayor tamaño tumoral y elevación de CA 125 se relacionó con los cuadros malignos. De las 262 pacientes, en 49 (18,7%) se identificó patología maligna en laparoscopía. De las cuales en 30 de 49 (61%), fue metástasis del tumor primario no ginecológico que presentaban, y en 19 de 49 (39%) se identificó un nuevo tumor primario maligno de ovario. El estudio concluye que 1 de cada 5 pacientes con neoplasia maligna no ginecológica y masa anexial tienen patología maligna, de las cuales el 60%  fueron metástasis y el 40% un nuevo primario de ovario ¹⁴.

La posibilidad de que un cáncer de tiroides presente metástasis en ovario es remota, pero en un artículo publicado en 2008 en la Gaceta Mexicana de Oncología (Sociedad Mexicana de Oncología) se publicó el caso de una paciente de 63 años con antecedente de carcinoma cervico-uterino para el que recibió radioterapia, con un período libre de de enfermedad de 11 años. Se constató en un control posterior la posible recidiva tumoral por lo que se realiza histerectomía, con hallazgo intraoperatorio de un tumor de ovario y lesión en cérvix. La histopatología fue carcinoma folicular moderadamente diferenciado de tiroides. Se realizaron estudios de extensión en los que se informó carcinoma papilar de tiroides con patrón folicular multifocal ¹⁵. Previo a este caso, hay tres casos reportados en la bibliografía mundial, en los años 1994, 2001 y 2007 ^16,17,18.

Conclusión

Considero que la paciente presenta un cáncer de tiroides, que es el responsable del compromiso sistémico, y que la masa pelviana puede ser un tumor de ovario o metástasis del cáncer de tiroides. Es necesario esperar el resultado de la anatomía patológica para poder responder a ese interrogante. Como conductas considero apropiadas la tiroidectomía con biopsia y la biopsia de la masa pelviana, que contacta con la pared abdominal y sería facilmente realizable. De acuerdo a los resultados obtenidos, se realizará tratamiento específico.

Además, se debería completar los resultados de laboratorio pendientes y efectuar un adecuado tratamiento del dolor.

Bibliografía

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