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Presentación del
caso clínico
Dr. Martín
Chiaraviglio
Enfermedad actual:
Comienza 1 año previo a la consulta con parestesias en
ambos miembros inferiores, distales y simétricas, sin
otro síntoma acompañante.
Dos meses previos a la
consulta agrega astenia progresiva, que al momento de la
consulta impide la deambulación. Del mismo tiempo de
evolución refiere además pérdida de peso de 8 kg,
acompañada de hiporexia no selectiva.
Niega traumatismos
dorsolumbares, lumbalgia, alteraciones del hábito
evacuatorio, ginecorragia, melena, enterorragia u otro
signo de sangrado.
Antecedentes personales:
-
Tabaquista de 10 cigarrillos por día por 35 años.
-
Hipotiroidismo diagnosticado hace 10 años en tratamiento
con levotiroxina 75µg/día.
-
Hemorroidectomía hace 4 años.
-
FUM hace 2 años.
-
Colecistectomía hace 1 año.
-
Estudios previos:
•
Serología para HIV negativa y VDRL positiva (con ELISA
confirmatorio) hace 6 años.
•
Colonoscopía con resección de pólipo sigmoideo (de 15 mm),
ubicado a 5 mm de la unión rectosigmoidea, hace 4 años.
Sin informe anatomopatológico del mismo.
•
Electromiografía de miembros inferiores normal (hace un
año).
•
TSH y T4 (4 meses previos): normales.
•
Laboratorio inmunológico (1 mes previo): FR y FAN
negativos. VES: 30 mm/1 hora.
Examen Físico:
Paciente vigil, orientada
en tiempo, espacio y persona. Impresiona mal estado
general. Palidez cutáneo-mucosa intensa.
Signos vitales: PA: 70/40
mmHg, FC: 110 lpm, FR: 20 rpm, T: 37,3 ºC.
Cabeza y cuello:
conjuntivas pálidas, escleras blancas. Pupilas
isocóricas y reactivas. Movimientos oculares externos
completos.
Aparato cardiovascular: no se observan ni se palpan
latidos patológicos. Ruidos normofonéticos, soplo
sistólico 2/6 polifocal, sin irradiación.
Respiración costo abdominal, sin tiraje ni
reclutamiento. Murmullo vesicular conservado, rales
crepitantes finos bibasales a predominio derecho.
Abdomen: ruidos hidroaéreos conservados. Blando,
depresible. Doloroso a la palpación profunda en
hipogastrio, matidez en hipogastrio de convexidad
superior no desplazable. Traube libre, timpanismo
conservado en el resto del abdomen.
Miembros: tono, trofismo, pulsos y temperatura
conservados. Debilidad simétrica en ambos miembros
inferiores. Sin edemas ni adenopatías.
Neurológico: Funciones superiores conservadas. Lenguaje
coherente. Nomina, repite. Sensibilidad, motilidad
activa y pares craneales conservados. Signos meníngeos
negativos. Hiporreflexia patelar bilateral. Marcha no
evaluable debido a la extrema debilidad de la paciente.
Respuesta plantar flexora bilateral.
Resto del examen físico normal.
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
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Ingreso |
Día 1 |
|
Hemoglobina (g/dL) |
5,4 |
6,3 |
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Hematocrito (%) |
16 |
19 |
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Volumen corpuscular
medio (fL) |
113 |
|
|
Reticulocitos corregidos
(%) |
0,13 |
|
|
Leucocitos (cel /mm3) |
1.600 |
1.080 |
|
Neutrófilos (cel/ mm3) |
940 |
540 |
|
Plaquetas (cel/ mm3) |
71.000 |
|
|
Glicemia (mg/dL) |
137 |
107 |
|
Urea (mg/dL) |
43 |
21 |
|
Creatinina (mg/dL) |
0,72 |
0,5 |
|
Natremia (mEq/L) |
134 |
136 |
|
Kalemia (mEq/L) |
3,9 |
3,9 |
|
Albúmina (g/dL) |
3,9 |
|
|
Calcio (mg/dL) |
8,7 |
|
|
Fosforo (mg/dL) |
2,4 |
|
|
Bilirrubina T (mg/dL) |
1,19 |
|
|
ASAT (UI/L) |
39 |
|
|
ALAT (UI/ L) |
30 |
|
|
FA (UI/ L) |
133 |
|
|
GGT (UI/L) |
8 |
|
|
CPK (UI/L) |
28 |
|
|
LDH (UI/L) |
4.000 |
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|
VES (mm/ 1 hora) |
>150 |
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tabla valores normales
Estado ácido-base (FiO2: 21%)
|
|
Ingreso |
|
pH |
7,44 |
|
pO2 (mmHg) |
72 |
|
pCO2 (mmHg) |
28 |
|
EB |
-3,5 |
|
HCO3st (mEq/L) |
21 |
|
HCO3r (mEq/L) |
19 |
|
Sat Hb (%) |
95 |
Frotis de sangre periférica (1er día de internación):
§
Microhematocrito: 20% (microcitos 2 cruces, macrocitos 2
cruces)
§
Glóbulos blancos: 1.400/mm3 (80% de PMN,
hipersegmentación nuclear)
§
Plaquetas: 48.000/mm3
Estudio del Hierro:
§
Fe: 27 µg/dL (60-160)
§
Transferrina: 103 µg/dL (228-418)
§
% saturación de transferrina: 26
§
Ferritina: 459 ng/mL (15-150)
Función Tiroidea:
§
TSH: 2,9 µUI/L (0,27-4,2)
§
T4: 4 µUI/L (5,1-14,1)
Orina completa:
amarillo turbio, pH: 6, densidad: 1005. Sin
hemoglobinuria ni proteinuria. Sedimento sin
alteraciones.
Electrocardiograma:
ritmo sinusal, FC: 100 lpm, AQRS: +30º, onda P: 0,08”,
QRS: 0,08”, ST: isoeléctrico, onda T: sin alteraciones.
Radiografía de tórax de frente (imagen 1): sin
alteraciones el marco óseo. Índice cardiotorácico
aumentado. Mediastino ensanchado, impresiona debido a
componente vascular. Infiltrado difuso paracardíaco
derecho. Radioopacidad redondeada, heterogénea en base
derecha. Senos costofrénicos y cardiofrénicos libres.
Test rápido para HIV:
no reactivo
Evolución:
la paciente ingresa hipotensa, revirtiendo con infusión
de 1500 ml de cristaloides.
Se coloca sonda vesical,
confirmándose globo vesical.
Posteriormente presenta un
registro febril, por lo que se toman hemocultivos y
comienza tratamiento con ampicilina-sulbactam y
claritromicina, ante posible infección respiratoria.
Se indican medidas para
neutropénicos febriles.
Al día siguiente, con
resultado de frotis de sangre periférica que informa PMN
> 1000 cel/mL se suspenden dichas medidas.
Estudios pendientes:
·
Resultado de cultivos definitivos
·
Serologías virales
·
Ac anti-FI (factor intrínseco)
·
Determinación de de ac. fólico y Vitamina B12
·
Proteinograma por electroforesis
·
Endoscopía digestiva alta |
