Presentación del caso clínico

Dr. Francisco Javier Consiglio
 

Enfermedad actual: comienza 1 mes antes con pérdida de peso, de aproximadamente 7 kilos. De 15 días de evolución refiere vómitos gastrobiliosos (1-2 episodios diarios), y leve coloración amarillenta de piel y mucosas. Además presentaba episodios diarios de sensación  febril, acompañada de escalofríos y sudoración, a predominio nocturno, que cedían espontáneamente. Dicho cuadro se acompaña de tos con expectoración hemoptoica, disnea grado II-III, ortopnea, nicturia, edemas en miembros inferiores, y palpitaciones de inicio brusco y terminación súbita, localizadas en región precordial.

Consulta a médico en su localidad de origen (Misiones, Paraguay), quien indica tratamiento con amiodarona y clopidogrel. Por persistencia de los síntomas viaja hasta nuestra ciudad y consulta nuevamente.

(Nota: el paciente se expresa en idioma guaraní, por lo que el interrogatorio fue realizado con intérprete, siendo dificultoso por momentos encontrar vocablos con el mismo significado en ambos idiomas).  

Antecedentes personales:

·         Alergia menor a la penicilina (rash cutáneo)

Examen Físico:

Paciente vigil, orientado globalmente. Impresiona adelgazado, ictérico y severamente enfermo.

Signos vitales: PA: 150/80 mmHg, FC: 280 lpm, FR: 30 cpm, T: 36,7º C.

Piel y faneras: Ictericia. Lesiones eritematosas-violáceas múltiples pequeñas (2 mm de diámetro), con tendencia a la confluencia en región sacra y glútea, algunas de las mismas con pequeñas pústulas (imagen 1). Se observan petequias en paladar, y una lesión ulcerada en pene, con balanopostitis (imagen 2).

Cabeza y cuello: normocéfalo, pupilas isocóricas reactivas, movimientos oculares extrínsecos conservados. Conjuntivas rosadas, escleras ictéricas. Cuello: cilíndrico, simétrico, ingurgitación yugular 6/6 sin colapso (imagen 3). No se palpan adenopatías ni tiroides.

Aparato respiratorio: respiración costo-abdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular y vibraciones vocales abolidas en campo pulmonar basal derecho, a su vez presenta rales crepitantes basales bilaterales.

Aparato cardiovascular: Latido apexiano palpable vigoroso, no desplazado. Ruidos hiperfonéticos,  no se auscultan soplos, frecuencia cardíaca mayor a 250 por minuto.

Abdomen: Sin cicatrices, ni circulación colateral. Se palpa borde inferior de hígado debajo del reborde costal derecho. No se palpa bazo. Espacio de Traube libre. Ruidos hidroaéreos conservados. No se auscultan soplos. Puño percusión negativa bilateral.

Neurológico: funciones superiores, motilidad activa y sensibilidad conservadas. Pares craneales conservados. Sin signos meníngeos. Respuesta plantar flexora bilateral. Marcha y equilibrio conservados.

Miembros: tono, fuerza, pulsos y temperatura conservados, edemas con godet +++ (Imagen 4).

Laboratorio:

ECG: Ritmo auricular de alta frecuencia cardíaca: 280 lpm, interpretado como taquicardia paroxística supraventricular  o aleteo auricular de conducción 1:1. QRS: 0,08 seg.

Orina completa: pH 6, densidad 1025, proteínas 0.77 g/L, cuerpos cetónicos +, pigmentos biliares ++, urobilina y hemoglobina +++, regular cantidad de hematíes, abundantes leucocitos, escasos piocitos y células epiteliales. Cilindros hialinos aislados. Índices urinarios: Sodio urinario: 60 mEq/L. Potasio urinario: 75 mEq/L.

Radiografía de tórax de frente: sin alteraciones en marco óseo. Índice cardiotorácico > 50%, botón aórtico prominente, hilios aumentados de tamaño. Infiltrados intersticiales bilaterales a predominio basales. Sobreelevación del hemidiafragma derecho. Fondo de saco cardiofrénico derecho borrado (imagen 5).

Ecografía abdominal: hígado disminuido de tamaño, con vía biliar intrahepática congestiva. Vesícula biliar normal. Riñones normales. Líquido libre subfrénico derecho e interasas.

Esputo para BAAR: tres muestras negativas.

Esputo para micología: en examen directo se informan filamentos fúngicos.

Ecocardiograma: hipertrofia excéntrica leve. FSVI no evaluable por frecuencia cardíaca. Aurículas con leve dilatación. Derrame pericárdico leve. Distancia mitro-septal conservada. Apertura válvula mitral y aórtica conservada.

Evolución: se decidió internación en conjunto con servicio de cardiología. Se tomaron hemocultivos para gérmenes comunes y micología, urocultivo, y comenzó tratamiento antibiótico con ampicilina-sulbactam, dirigido a gérmenes comunes de aparato respiratorio. Se indicó aislamiento respiratorio, el cual fue suspendido luego de las tres muestras de esputo negativas para BAAR. Evolucionó afebril y con función respiratoria estable (saturación por oximetría de pulso estable en 95% con O₂ a 2 L/min).

Al ingreso se intentó cardioversión con adenosina EV (24 mg totales), sin éxito. Durante el primer día de internación el paciente presentó hipotensión, oliguria y empeoramiento de la función renal, por lo que se realizó cardioversión eléctrica, con reversión inicial a ritmo sinusal. Luego de unas horas, presenta recurrencia al ritmo anterior, por lo que se decide internación en UCO para control y tratamiento.

Estudios pendientes:

·         Hemocultivos gérmenes comunes y micológico.

·         Urocultivo.

·         VDRL.

·         Serología para leptospirosis.

·         Serologías virales HIV, VHC, VHB, hantavirus, dengue.

·         Nuevo ecocardiograma (con FC que permita medición de espesores parietales, diámetros de cavidades y masa ventricular)