Presentación del
caso clínico
Dr. Francisco
Javier Consiglio
Enfermedad actual:
comienza hace 20 días con episodios de diarrea líquida
sin moco, pus, ni sangre, en número de 3-5 deposiciones
diarias durante 3 días aproximadamente, que alternan con
períodos de catarsis negativa.
De 5 días de evolución refiere cefalea holocraneana, de
intensidad progresiva, continua, que empeora con las
maniobras de Valsalva y los movimientos, y se acompaña
de náuseas, vómitos alimenticios, sensación febril,
sudoración, escalofríos.
En los últimos 4 días agrega mareos y fotofobia.
Por este cuadro fue consultó a otro hospital 3 días
antes, donde se evaluó con TAC de cráneo y fondo de ojo
(ambos sin alteraciones) y punción lumbar, que informó
presión de apertura de 30 cmH2O y el
siguiente examen citofisicoquímico de LCR: aspecto
cristal de roca, recuento celular: 6 elementos (80%
mononucleares), glucorraquia 0,53 g/L. Se otorgó el alta
hospitalaria con controles ambulatorios, interpretando
cefalea episódica en estudio, y diarrea acuosa
intermitente en estudio.
Por persistencia de la cefalea consulta a nuestro
hospital.
Antecedentes personales:
·
Ex-trabajadora sexual.
·
Ex-tabaquista, ex-etilista y ex-adicta a drogas
inhalatorias y EV (cocaína, marihuana, pasta base).
Actualmente internada en centro de rehabilitación.
·
Gestas: 4; partos: 0; cesáreas 3; abortos: 1.
·
Accidente en vía pública (hace 10 años), con
politraumatismo, TEC severo con pérdida de conocimiento
y fractura de cadera izquierda, para la que se realizó
artroplastia con reemplazo protésico. Sin secuelas
neurológicas, presenta limitación parcial de la
movilidad de cadera izquierda.
·
Infección por HIV (desde hace 6 años). Sin tratamiento
antirretroviral. Último laboratorio de control (2 meses
antes): recuento de subpoblaciones linfocitarias CD4:
199 cel/mm3; carga viral: 56.000 copias/mL.
Examen Físico:
Paciente vigil, orientada globalmente. Impresiona
moderadamente enferma. En decúbito dorsal, inmóvil con
evidente fotofobia (imagen 1).
Signos vitales:
PA: 100/60 mmHg, FC: 58 lpm, FR: 20 cpm, T: 36º C.
Cabeza y cuello:
normocéfala, pupilas isocóricas reactivas, movimientos
oculares extrínsecos conservados. Conjuntivas pálidas,
escleras blancas. Cuello: cilíndrico, simétrico,
ingurgitación yugular 2/6 con colapso. No se palpa
tiroides. Pequeños ganglios submaxilares indoloros y
móviles.
Aparato respiratorio:
respiración costo-abdominal, sin tiraje ni
reclutamiento. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular
conservado, sin ruidos agregados.
Aparato cardiovascular:
no se observan ni palpan latidos patológicos ni frémito.
Ruidos normofonéticos, sin R3, R4 ni soplos.
Abdomen:
plano, sin cicatrices, ni circulación colateral. Blando
depresible e indoloro, sin defensa ni descompresión. Se
palpa borde inferior de hígado debajo del reborde costal
derecho, a 2 cm. No se palpa bazo. Espacio de Traube
libre. Ruidos hidroaéreos conservados. No se auscultan
soplos. Puño percusión negativa bilateral.
Neurológico:
funciones superiores, motilidad activa y sensibilidad
conservadas. Pares craneales conservados. Respuesta
plantar flexora bilateral. Marcha dificultada por
limitación a la movilidad de cadera izquierda,
equilibrio conservado. Leve rigidez de nuca. Fotofobia
intensa.
Miembros:
tono, trofismo, pulsos y temperatura conservados,
limitación de la movilidad de miembro inferior
izquierdo.
Laboratorio:
|
Ingreso |
Día 3
UTI |
Día 5
UTI |
Día 7 |
Hemoglobina (g/dL) |
11,9 |
13,5 |
11,1 |
12,6 |
Hematocrito (%) |
35 |
40 |
33 |
39 |
Leucocitos (cel/mm3) |
4.100 |
5.700 |
3.810 |
4.750 |
Plaquetas (cel/mm3) |
194.000 |
252.000 |
192.000 |
232.000 |
Glicemia (mg/dL) |
71 |
89 |
61 |
132 |
Urea (mg/dL) |
19 |
32 |
31 |
28 |
Creatinina (mg/dL) |
0,57 |
0,63 |
0,62 |
0,64 |
Natremia (mEq/L) |
132 |
139 |
141 |
132 |
Kalemia (mEq/L) |
3,1 |
3,83 |
4,34 |
4,5 |
Bilirrubina total (mg/dL) |
|
0,8 |
0,32 |
|
ASAT (UI/L) |
|
40 |
21 |
|
ALAT (UI/L) |
|
38 |
27 |
|
GGT (UI/L) |
|
7 |
5 |
|
FAL (UI/L) |
|
136 |
133 |
|
LDH (UI/L) |
|
287 |
|
|
TP (Segundos) |
14,3 |
|
|
|
Tasa de protrombina (%) |
75 |
|
|
|
KPTT (seg) |
31 |
|
|
|
Estado ácido-base (FiO2 21%) |
pH |
|
7,35 |
|
|
PCO2 (mmHg) |
|
41 |
|
|
PO2 (mmHg) |
|
93 |
|
|
EB |
|
-2 |
|
|
HCO3 s (mmol/L) |
|
22 |
|
|
HCO3 r (mmol/L) |
|
23 |
|
|
Saturación Hb (%) |
|
96 |
|
|
Orina completa:
pH 6, densidad 1020, Proteínas NC, Cuerpos cetónicos NC,
Pigmentos biliares NC, urobilina normal, y hemoglobina
NC, sin hematíes, escasos leucocitos, escasos células
epiteliales. Sin piocitos ni cilindros.
Punciones lumbares y
exámenes citofisicoquímicos de LCR:
|
1 día previo |
Ingreso |
Día 1
(+ cefalea) |
Día 3
(UTI) |
P. de apertura (cmH2O) |
30 |
< 10 |
<10 |
|
Aspecto |
cristal de roca |
cristal de roca |
hemático
opalescente |
rojizo turbio
sin xantocromía |
Glucorraquia (g/L) |
0,53 |
0,36 |
0,59 |
0,53 |
Proteinorraquia (g/L) |
|
0,29 |
1,9 |
0,32 |
R. de Pandy |
|
negativa |
+ |
+ |
Rec. de elementos (cel) |
6 |
10 |
16 |
48 |
Observaciones |
mononucleares 80%. |
mononucleares |
mononucleares |
mononucleares |
Examen microbiológico de
LCR:
tinta china, cultivo gérmenes comunes y VDRL negativos.
Serología para Toxoplasma gondii en LCR
pendiente.
Radiografía de tórax de
frente:
sin alteraciones del marco óseo. Índice
cardiotorácico conservado, mediastino sin alteraciones.
Fondos de saco costofrénicos y cardiofrénicos libres.
Sin alteraciones pleuro-parenquimatosas (imagen 2).
ECG:
Ritmo sinusal, frecuencia cardíaca de 51. Onda P 0,08
seg, 2mV,
PR: 0,12 seg, QRS:
0,08 seg, T: asimétricas. QT: 0,32 seg, AQRS: +45º.
Evolución:
durante las 24 horas de internación en sala general
empeoró la cefalea (intensidad 10/10), la fotofobia y la
rigidez de nuca, por lo cual se decidió realizar
nuevamente una TAC de cráneo, la que descartó lesiones
hemorrágicas e isquémicas agudas. Se realizaron dos
punciones lumbares sucesivas en distintos niveles
espinales, obteniéndose LCR de aspecto hemático en ambas
oportunidades. La paciente refirió haberse automedicado
con aspirina por la cefalea, y se encontraba recibiendo
heparina 5.000 UI SC cada12 horas como profilaxis para
enfermedad tromboembólica venosa.
Se interpretó el cuadro
como hemorragia subaracnoidea (grado 2 en escala de Hunt
y Hess, y grado 1 en escala de Fisher), por lo comenzó
tratamiento con difenilhidantoína y nimodipina y se
derivó a UTI. Luego de 5 horas de internación en UTI
agregó hipotensión con requerimientos de inotrópicos
durante 12 horas. Descartadas la causa séptica y
cardiogénica, se interpretó el cuadro como hipotensión
secundaria a la administración de nimodipina, por lo que
se suspendió. No volvió a presentar episodios de
hipotensión. Presentó mejoría lenta y progresiva de los
síntomas. Se realizó una nueva punción lumbar de control
(véase la tabla de laboratorios). Por buena evolución se
decidió el pase a sala general. La paciente mejoró su
cuadro clínico, cediendo la cefalea. Permaneció afebril,
hemodinamicamente estable, sin alteraciones en el examen
físico neurológico.
Pendientes:
·
Angio-TAC.
·
PCR virales (VEB, CMV y VHS 1-2) en LCR.
·
Serología para Toxoplasma gondii en LCR.
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Discusión |
La discusión de este seminario
corresponde al 14 de abril de 2011, a
cargo de la
Dra. María Jimena Ortiz. |
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