Presentación del
caso clínico
Dr. Martín
Chiaraviglio
Enfermedad actual:
comenzó hace 7 días con cefalea de carácter pulsátil, de
intensidad 10/10, deinicio en región occipital e
irradiación hacia regiones frontales bilaterales. Dicha
cefalea aumentaba con la maniobra de Valsalva e
interrumpía el sueño.
Acompañando dicho
cuadro refiere fotofobia, sonofobia y vómitos en
proyectil, no precedidos de arcadas ni náuseas, en
número de 1 o 2 episodios diarios. El cuadro cedió en
forma parcial con ergotamina VO.
Hace 12 horas
presentóun episodio de movimientos involuntarios de
brazo izquierdo, bruscos, tipo sacudidas, de
aproximadamente 3 o 4 minutos de duración, los cuales
cedieron espontáneamente.Por ello decidió consultar a
nuestro hospital.
Como antecedentes de
jerarquía la paciente refiere historia previa migraña,
de características diferentes a la cefalea actual en
cuanto a intensidad, localización y respuestas a
ergotamínicos.Niega antecedentes de traumatismo
craneoencefálico, fiebre, mialgias, artralgias, lesiones
cutáneas, pérdida de peso, sudoración nocturna u otro
síntoma acompañante.
Antecedentes personales:
§
Hepatitis A diagnosticada a los 10 años
§
Tabaquista ocasional
§
Diagnóstico de síndrome de túnel carpiano (hace 1 año)
§
Gestas: 3. Cesáreas: 2. Embarazo ectópico: 1.
§
Hermana fallecida hace 9 meses por linfoma no Hodgkin.
§
Madre y padre con hipertensión arterial esencial y
dislipemia(hipercolesterolemia).
Examen Físico:
Paciente vigil,
desatenta, levemente bradipsíquica, orientada
globalmente.
Signos vitales:
PA: 110/65 mmHg, FC: 58 lpm, FR: 16 rpm, T: 36,4ºC.
Cabeza y cuello:
conjuntivas rosadas, escleras blancas. Pupilas
isocóricas reactivas. Movimientos oculares externos
completos.
Ap. cardiovascular:
no se observan ni se palpan latidos patológicos. Ruidos
normofonéticos. Sin soplos, R3 ni R4.
Ap. respiratorio:
respiración costo abdominal, sin tiraje ni
reclutamiento. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos
agregados.
Abdomen:
plano, cicatriz mediana infraumbilical. Ruidos
hidroaéreos conservados. Blando, depresible, indoloro,
no palpo visceromegalias. Espacio de Traube libre,
timpanismo conservado. Puño percusión negativa
bilateral.
Miembros:
tono, trofismo, pulsos, fuerza y temperatura
conservados. Sin edemas ni adenopatías.
Neurológico:
funciones superiores conservadas. Lenguaje coherente,
nomina y repite con lentitud. Sensibilidad, motilidad
activa y pares craneales conservados. Signos meníngeos
negativos. Reflejos osteotendinosos simétricos. Se
constata dismetría con las pruebas de coordinación.
Respuesta plantar flexora izquierda e indiferente
derecha. Romberg negativo.
Resto del examen
físico sin otras alteraciones evidentes.
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
|
Ingreso |
Día 1 |
Día 2 |
Día 3 |
Hemoglobina (g/dL) |
14 |
12,6 |
13 |
|
Hematocrito (%) |
41 |
38,2 |
36,6 |
|
Leucocitos (cel/mm3) |
10.300 |
10.380 |
10.110 |
|
Plaquetas (cel/mm3) |
191.000 |
|
149.000 |
|
Glicemia (mg/dL) |
116 |
117 |
124 |
121 |
Urea (mg/dL) |
33 |
27 |
20 |
|
Creatinina (mg/dL) |
0,6 |
0,6 |
0,5 |
|
Natremia (mEq/L) |
|
138 |
141 |
144 |
Kalemia (mEq/L) |
|
3,1 |
3,6 |
5,2 |
Albúmina (g/dL) |
|
|
3,6 |
|
Calcio (mg/dL) |
|
|
8,5 |
|
Fósforo (mg/dL) |
|
|
2,3 |
|
ASAT (UI/L) |
42 |
|
22 |
|
ALAT (UI/L) |
63 |
|
61 |
|
FAL (UI/L) |
230 |
|
189 |
|
CPK (UI/L) |
37 |
|
|
|
LDH (UI/L) |
394 |
|
276 |
|
VES (mm/ 1 hora) |
42 |
|
|
|
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tabla valores normales
Orina completa:
amarillo claro, pH: 5, densidad 1010. Sedimento: sin
alteraciones.
Citofisicoquímico de LCR:
|
Día 1 |
Día 2 |
Día 3 |
P. de apertura (cm H2O) |
40 |
35 |
40 |
Glucorraquia |
0,62 |
0,63 |
0,6 |
Proteínas |
0,34 |
0,62 |
0,44 |
Reacción de Pandy |
negativa |
negativa |
negativa |
Elementos |
2 |
6 |
4 |
VDRL |
no reactiva |
|
|
Tinta china |
|
negativa |
|
Electrocardiograma:
ritmo sinusal, FC: 60 lpm, AQRS: 45º, onda P: 0,08”, QRS:
0,08”, ST: isoeléctrico, sin alteraciones de la onda T.
Radiografía de tórax de frente:
buena técnica. Índice cardiotorácico conservado. Marco
óseo sin lesiones. Sin alteraciones pleuro-parenquimatosas.
Fondos de sacos costofrénicos y cardiofrénicos libres
(imagen 1).
Radiografía de tórax de perfil:
senos costofrénicos posteriores libres. Espacio
retroesternal y retrocardíaco conservados. Sin
alteraciones pleuro-parenquimatosas (imagen 2).
TC Multislice de cráneo con contraste:se observan múltiples lesiones
hiperdensas espontáneamente con leve edema perilesional,
ubicadas y región fronto parietal de forma bilateral y
difusas. Sin refuerzo meníngeo. Línea media respetada.
Sistema ventrículo-cisternal indemne (imágenes 3-8)
RMI de cráneo con contraste:
imágenes hiperintensas en secuencia FLAIR,
córtico-subcorticales fronto-parietales bilaterales, a
predominio izquierdo. Sin refuerzos meníngeos. Línea
media conservada. Sistema ventrículo-cisternal indemne
(imágenes 9 y 10).
Serologías virales:
VHB, VHC y HIV no reactivos.
Laboratorio inmunológico:
·
ANCA: negativo
·
FAN: negativo
·
Acs. anti-DNA: negativo
·
C3:172 mg/dL (VN: 103-145 mg/dL)
·
C4:34 mg/dL (VN: 20-50 mg/dL)
·
CH50: 26 U/mL (VN: 24-56 U/mL).
Hemocultivos:
2/2negativos definitivos.
Urocultivo:negativo
definitivo.
Evolución:
horas posteriores al ingreso la paciente deteriora su
estado de conciencia, tornándose bradipsíquica y
somnolienta, respondiendo lentamente al estímulo verbal.
Se comenzó tratamiento con metilprednisolona(pulsos EV
de 1 gramo/día por 3 días) y aciclovir (10 mg/Kg/dosis
EV cada 8 horas) cubriendo posibles causas infecciosa
viral e inmunológica del cuadro. Durante el primer día
de internación agregó plejía braquial izquierda y
convulsiones parciales de dicho miembro, por lo que se
decidió impregnación con difenilhidantoína EV. Volvió a
repetir convulsiones, por lo que se suspendió dicha
medicación y comenzó con carbamacepina VO, sin repetir
nuevos eventos. Luego del tercer día de tratamiento
mejoró su cefalea, sensorio y déficit motor,
encontrándose afebril, vigil, hemodinamicamente estable,
y con paresia 2/5 del brazo afectado.
Estudios pendientes:
·
Laboratorio inmunológico: anticuerpos anti-cardiolipinas,
crioglobulinas.
·
Ecocardiograma.
·
PCR virales en LCR: VHS, CMV, VVZ, VEB.
·
Angio-RMI de cráneo.
·
Arteriografía de vasos cerebrales. |