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Presentación del
caso clínico
Dra. María
Constanza Vicari
Enfermedad actual:
Comienza 4 meses previos con disnea a moderados
esfuerzos que progresa hasta presentarse en reposo,
acompañada de tos con expectoración mucosa abundante y
sensación febril. De igual tiempo de evolución refiere
pérdida de peso de aproximadamente 18kg con apetito
conservado, sensación febril y episodios de sudoración
profusa nocturna.
Por dicho cuadro es internado en su
localidad de origen, donde realiza tratamiento
sintomático con corticoides y broncodilatadores.
Presenta mejoría parcial, siendo externado 48 hs previas
al actual ingreso.
De 12 horas de evolución exacerba su sintomatología,
motivo por el cual consulta y se decide su internación.
Antecedentes personales:
-
Tabaquista 30 cigarrillos/día por 20 años
-
Apendicectomía
-
Estudios
realizados en internación previa (marzo 2011):
- Espirometría con patrón obstructivo, VEF1
51.8%, respuesta a B2 12%
- TC de tórax (17/03/11): Tenue opacidad
intersticial bilateral difusa con patrón
retículonodulillar, sin definirse
consolidaciones netas. Refuerzo en la
vasculatura, engrosamiento del manguito
peribronquiovascular. (imagen 1).
- Broncofibroscopía: Puntillado
blanquecino bronquial. Biopsia de mucosa bronquial:
negativo para células
neoplásicas.
- Cultivos: Lavado bronquioloalveolar negativo
para células neoplásicas, BAAR y gérmenes comunes.
Examen físico:
Paciente vigil, orientado en persona, tiempo y espacio.
Signos vitales:
PA: 110/60 mmHg, FC: 126 lpm, FR: 40 rpm, T: 37,6ºC.
Cabeza y cuello:
Conjuntivas pálidas, escleras blancas. Pupilas
isocóricas reactivas. Piezas dentarias en regular
estado. Lesiones ulceradas en úvula.
Ap. cardiovascular:
Ruidos normofonéticos, sin soplos, R3 ni R4.
Ap. respiratorio:
Respiración costo abdominal, tiraje intercostal y
supraclavicular. Murmullo vesicular disminuido.
Sonoridad conservada. Vibraciones vocales conservadas.
Abdomen:
Globuloso. Cicatriz en fosa ilíaca derecha. Ruidos
hidroaéreos conservados, no se palpan visceromegalias.
Timpanismo conservado. Examen proctológico sin
alteraciones. Puño percusión negativa bilateral.
Miembros:
Tono, trofismo, fuerza, temperatura y pulsos
conservados. Acropaquias bilaterales (imagen 2)
Neurológico:
Funciones superiores conservadas. Pares craneales,
sensibilidad y motilidad activa conservados. Signos
meníngeos negativos. Reflejos osteotendinosos
simétricos. Respuesta plantar indiferente
Genital:
Pene con lesiones hiperpigmentadas en glande, maculares.
Escroto sin lesiones, testículos en bolsas.
Exámenes complementarios:
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Ingreso |
Día 4
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Día 9
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Hemoglobina (g/dL) |
11,4 |
10,9 |
12 |
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Hematocrito (%) |
37 |
36 |
36 |
|
Leucocitos (cel/mm3) |
8240 |
9350 |
10000 |
|
Plaquetas (cel/mm3) |
732.000 |
740.000 |
750.000 |
|
Glicemia (mg/dL) |
110 |
111 |
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|
Uremia (mg/dL) |
33 |
31 |
68 |
|
Creatininemia (mg/dL) |
0,73 |
0,56 |
1,33 |
|
Natremia (mEq/L) |
137 |
142 |
144 |
|
Kalemia (mEq/L) |
3,9 |
3,5 |
3,3 |
|
Bilirrubinemia total (mg/dL) |
|
0,48 |
0,24 |
|
ASAT (UI/L) |
|
19 |
19 |
|
ALAT (UI/L) |
|
10 |
9 |
|
FAL (UI/L) |
|
317 |
261 |
|
GGT(UI/L) |
|
47 |
49 |
|
Colinesterasa
(UI/L) |
|
|
3900 |
|
VES (mm/1ºh) |
80 |
|
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|
LDH
(UI/L) |
|
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1059 |
|
Albuminemia
(mg/dL) |
|
|
2,1 |
|
Proteinemia total
(mg/dL) |
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5,4 |
Estado ácido-base:
|
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Ingreso |
Día 4 |
Día 9 |
|
pH |
7,42 |
7,43 |
7,39 |
|
pCO2 (mmHg) |
37 |
39 |
35 |
|
pO2 (mmHg) |
49 |
51,6 |
62 |
|
EB |
-0,5 |
1,7 |
0 |
|
HCO3 real (mEq/L) |
24 |
26 |
21 |
|
Saturación Hb (%) |
85 |
88 |
91 |
|
FiO2 |
21% |
21% |
21% |
Líquido pleural:
|
Aspecto |
Límpido |
|
pH |
7,44 |
|
Glucosa (mg/dL) |
1.27 |
|
Proteínas totales (g/dL) |
33 |
|
Albúmina (g/dL) |
16 |
|
LDH (UI/L) |
234 |
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Recuento celular (elementos/mm3) |
1155 (70%PMN, 20% células, 10% MN) |
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Cociente prot.liq/suero |
0.76 |
|
Cociente LDH liq/suero |
0.22 |
Orina completa:
pH: 5,5, densidad: 1030, proteínas +, hemoglobina:
indicios. Sedimento: aislados hematíes, escasos
leucocitos, sin piocitos.
ECG:
Ritmo sinusal, FC: 80 lpm, AQRS: +160º, onda P 0,08 seg,
intervalo PR: 0,12 seg, QRS: 0,10 seg, QT: 0,40 seg,
segmento ST: isonivelado. Imagen de bloqueo focal a
nivel de AVL.
Radiografía de tórax de frente:
Índice cardiotorácico conservado, infiltrado bilateral
reticulonodulillar de vértices a bases, simétrico.
Fondos de saco libres. Sin alteraciones del marco óseo
(imagen 3).
TC de tórax de alta resolución:
·
Engrosamiento pleural a nivel de vértice izquierdo y
campo medio derecho (imagen 4).
·
Infiltrado reticulonodulillar bilateral (imagen 5).
·
Patrón de árbol en gemación (imagen 5).
·
Áreas de vidrio esmerilado (imagen 5).
·
Derrame pleural izquierdo (imagen 6).
TC de abdomen sin contraste:
Adenomegalias retroperitoneales (imagen 7).
Esputos para BAAR y gérmenes comunes:
Negativos (3 muestras).
Esputos para micología:
Crecimiento de
levaduras (en tipificación).
Hemocultivos:
1de 2 positivo para E. Coli sensible a cefepime,
amikacina, colistin, gentamicina, carbapenem.
Test rápido para HIV:
Negativo
Evolución: Presentó
deterioro progresivo de la función respiratoria. Se
realiza nueva radiografía de tórax observándose
progresión de los infiltrados y derrame pleural
izquierdo (imagen 8). Se decide iniciar tratamiento
empírico con antibacilares y anfotericina. Presenta
sibilancias bilaterales, por lo que se indica
tratamiento con hidrocortisona, presentando leve
mejoría. Se constata en uno de dos hemocultivos
crecimiento de E. Coli, por lo que inicia
tratamiento con cefepime. Se realiza biopsia pleural y
toracocentesis evacuando 1000 ml de líquido
serofibrinoso. Persiste con disnea a mínimos esfuerzos.
Estudios pendientes:
-
TC de tórax,
abdomen y pelvis con contraste.
-
Citología de
líquido pleural.
-
Anatomía
patológica de biopsia pleural.
-
Cultivo de
líquido pleural para BAAR, gérmenes comunes y micología.
-
Punción biopsia
de adenopatía retroperitoneal.
-
Biopsia
pulmonar por toracoscopía.
-
Serología HIV.
-
Laboratorio
inmunológico.
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