Presentación del caso clínico

Dra. Mariela Macagno

Mujer de 43 años de edad.

Motivo de Consulta: fiebre, disnea, tos y expectoración.

Enfermedad Actual: cuadro clínico de 5 días de evolución caracterizado por aumento de su disnea habitual, de grado II (esfuerzos moderados) progresa a grado IV (de  reposo).

Aumento de la tos y expectoración habitual, siendo esta última más abundante y de aspecto mucopurulento.

Además dolor en hemitórax izquierdo de tipo puntada de costado, que se exacerba con la respiración y la tos.

Dos días previos al ingreso presenta fiebre.

Antecedentes:

• Antecedente neonatal de aspiración de líquido amniótico.

• Diagnóstico de bronquiectasias, por tomografía en el año 1994.                        Informe: bronquiectasias cilíndricas y quísticas en ambos pulmones, con menor compromiso del lóbulo superior izquierdo.

• Refiere diagnóstico de asma bronquial desde la adolescencia

• Múltiples internaciones desde los 13 años de edad por “infecciones respiratorias”, con periodicidad creciente desde anual en un principio, hasta mensual o bimensual en los últimos años.

• Ex fumadora de 10 cigarrillos por día durante 8 años, con abandonando hace más de diez años.

• Espirometría con moderada incapacidad ventilatoria obstructiva sin respuesta a broncodilatadores (hace 3 años).

• Hipotiroidismo en tratamiento con levotiroxina  100 mcg/día.

• Diagnóstico de artropatía psoriasica, desde hace varios años, en tratamiento con diclofenac y sulfasalazina.

• Recibió en forma repetida tratamiento con corticoides sistémicos (oral y parenteral) por crisis de disnea.

Examen Físico:

Febril: 39° C. Frecuencia respiratoria: 28 ciclos/minuto. Frecuencia cardíaca: 100 latidos/minuto. Peso: 91,5 kg. Talla:1,58m. Índice de Masa Corporal (IMC): 36,6 (obesa)

Aparato Respiratorio: respiración costoabdominal, con tiraje supraclavicular y supraesternal. Murmullo vesicular disminuidos en forma bilateral. Sibilancias espiratorias y rales subcrepitantes bilaterales, de base a vértice.

Laboratorio:

Examen de esputo:

• 15/03/05 (internación previa) desarrollo Pseudomona aeruginosa.                     Sensible: Aztreonam, Ceftazidima, Cefoperazona, Imipenem, Meropenem.                  Resistente: aminopenicilina – IBL.                                                                            En dicha internación recibió tratamiento con Ceftazidima más Amikacina por 21 días, completando tratamiento ambulatorio con Amikacina intramuscular por 7 días y Levofloxacina vía oral por 14 días. El cuadro clínico actual se inició a los 3 días de suspensión del tratamiento antibiótico.

• 20/05/05 (ambulatorio) desarrollo Pseudomona aeruginosa.                                   Sensible: Amikacina , Ceftazidima, Meropenem, Imipenem, Cefepime, Gentamicina, Piperacilina/tazobactam.

• 24/06/05: (internación actual) Pseudomona aeruginosa.                                     Sensible: Amikacina, Ceftazidima, Cefepime, Ciprofloxacina                          Resistente a: Gentamicina.

• Observación: todas las muestras de esputo, el directo y cultivo (hasta la fecha) para bacilos ácido alcohol resistente fueron negativos.

Tomografía Axial Computada de Tórax de alta resolución: (29-06-05):         Bronquiectasias cilíndricas en ambos campos pulmonares, a predominio perihiliar, algunas de las cuales presentan niveles hidroaereos, con patrón de árbol en gemación en zonas basales.

Evolución: tratamiento actual con Ceftazidima más Amikacina, broncodilatadores inhalatorios beta2 agonistas (salbutamol), corticoides inhalatorios y parenterales. Mejoría de la curva térmica, y mejoría parcial y leve del cuadro respiratorio.

En las últimas 24 horas presenta registros febriles y empeoramiento del cuadro respiratorio con hipoxemia severa, por lo que requiere del pase a Unidad de Cuidados Intensivos.

Pendiente:
• Hemocultivo y esputo para MAI
• Hemocultivo micológico y serología para Aspergilus
• Determinación de alfa 1 antriptisina