Discusión del caso clínico

Dra. Verónica Fernández

Se discute el caso de una mujer de 43 años  con antecedente de bronquiectasias cilíndricas y quísticas difusas,  quien ingresa por fiebre, disnea, tos y aumento de su expectoración habitual.

Las bronquiectasias son un síndrome caracterizado por tos crónica y producción de esputo diaria asociado con dilatación de la vía aérea.

Para que se produzca es necesario que exista: INFECCION, COMPROMISO DEL DRENAJE, OBSTRUCCION DE LA VÍA AEREA Y/O COMPROMISO EN LAS DEFENSAS DEL HUESPED.

Desde el punto de vista morfológico pueden ser cilíndricas, varicosas o saculares.

También se pueden clasificar en focales o difusas.

Es una enfermedad infrecuente en la actualidad, posiblemente  por la terapia antituberculosa y la inmunización contra la Bordetella pertusis y el sarampión. 

Requiere un círculo vicioso de infección transmural e inflamación a través de mediadores (proteasas neutrofílicas, peroxidasa citoquinas como IL-8,FNT-alfa, y elastasa)

Si bien en los períodos de estabilidad este círculo está activo, su mayor expresión se observa durante las exacerbaciones.

Condiciones asociadas con bronquiectasias:

Procesos post infecciosos respiratorios:  Bacterias (Pseudomona, Haemophilus); Mycobacterium tuberculosis; Aspergillus; virus(adenovirus; sarampión; influenza; VIH)

Procesos obstructivos: intra o extra luminales

Procesos congénitos: disquinesia ciliar primaria; déficit alfa 1 antitripsina; fibrosis quística; traqueobroncomegalia; secuestro pulmonar; marfan.

Inmunodeficiencias

Secuela de inhalación tóxica o aspiración: cloro; sobredosis de heroína; cuerpo extraño; líquido amniótico.

Procesos reumáticos: Artritis Reumatoide; LES; Sjogren; EII; Sme. Uña amarilla

En el 50% de los casos la causa es indeterminada.

 Con respecto a nuestra paciente, si bien cuenta con un antecedente no bien aclarado de aspiración de líquido amniótico por lo que podríamos suponer que el origen del proceso supurativo fue éste, creo que es importante descartar otras causas que podrían asociarse a su enfermedad y cuyo tratamiento podría mejorar su evolución. 

La evaluación diagnóstica debe incluir: 1- Hemograma con fórmula; 2-Inmunoglobulinas cuantitativas con niveles de IgA, M y G; 3- Directo y cultivo de esputo para bacterias, fundamentalmente Tuberculosis y Avium y Aspergillus.; 4- Radiografía de tórax es patológica en el 90 % de los pacientes sintomáticos; 5- TAC de alta resolución es el gold estándar con una sensibilidad del 97%. Se debe realizar ante la sospecha de bronquiectasia con radiografía de tórax normal, si la radiografía presenta una imagen patológica pero no de bronquiectasia  y ante la necesidad de conocer la extensión de las lesiones para determinar la terapéutica.

6- Test de función pulmonar: generalmente se obtiene un patrón obstructivo con respuesta a broncodilatadores. La presencia de una Capacidad  Vital Forzada  muy disminuída va a determinar un daño pulmonar muy extenso

    Si sospechamos causas secundarias debemos determinar:  Factor Reumatoideo; Ig. E; Ac. Antiaspergillus; nivel de alfa 1AT, entre otras determinaciones.

     La colonización de la vía aérea se presenta en el 60 -80% de los pacientes

Está representada en el 29-42% por Haemophilus Influenza; 13-31% Pseudomona Aeruginosa; 6-13% Streptococcus Pneumoniae. Como factor de riesgo para colonización se encuentra el diagnóstico de bronquiectasia en < de 14 años; bronquiectasias varicosas y quísticas; VEF1 < 80%. En el  33% de los casos se rescata Neumococo resistente a penicilina; 29% Haemophilus productor de betalactamasa  y  en 33% Pseudomona resistente a fluoroquinolonas. La presencia de Pseudomona Aeruginosa esta asociada a un aumento en la producción de esputo, progresión de las lesiones por TAC, mayor hospitalización y reducción de la calidad de vida.

    Debemos contar con cuatro criterios para definir una exacerbación:

Síntomas de exacerbación aguda en bronquiectasias: cambio en la producción de esputo; aumento de disnea; aumento de tos; fiebre; sibilancias; astenia; fatiga; letargia o disminución de la tolerancia al ejercicio; reducción de la función pulmonar; cambios radiológicos consistentes con un nuevo proceso pulmonar; cambios a la auscultación.

    Considerando todo lo visto hasta ahora podemos decir que estamos frente a una paciente con bronquiectasias cilíndricas y quísticas difusas, con colonización de la vía aérea con Pseudomona aeruginosa y que cursa una exacerbación aguda presentando insuficiencia respiratoria e internación en cuidados intensivos.

    Debemos determinar los pasos a seguir ante una paciente con un pronóstico muy reservado:

    El tratamiento de las bronquiectasias generan una controversia ya que al tratarse de una patología que ha ido disminuyendo en su prevalencia, no hay trabajos randomizados a doble ciego que avalen las diferentes terapéuticas. De todos modos debe estar centrado en el control de la infección; higiene bronquial y tratamiento quirúrgico.

Tratamiento antibiótico se debe realizar en exacerbaciones agudas y para erradicar flora existente en pacientes estables. En pacientes estables : Ciprofloxacina 500 a 1500 mg/ día en 2-3 dosis por 7-14 días por mes; Tobramicina inhalada 300 mg/dos veces por día por 6 meses.(se redujo la carga bacteriana pero no mejoró la función pulmonar. En pacientes con Pseudomona resistente y quienes están en preparación de tratamiento quirúrgico se sugieren antibióticos endovenosos intermitentes

    En exacerbación aguda como primera elección se considera levofloxacina por 14 días. Si fracasa se sugiere obtener cultivo y sensibilidad y realizar tratamiento endovenoso según antibiograma.

    Ante la falta de respuesta se debe pesquizar la colonización por

Mycobacterium Avium intracellulare complex-MAC: la American Thoracic Society recomienda un seguimiento a un año luego de su rescate. El tratamiento es: claritromicina 500 mg/12 hs o azitromicina 250 mg/día y Rifampicina 600 mg/día o Rifabutina 300 mg/día y Etambutol 25 mg/kg/día por 2 meses y después 15 mg/kg/día.

Si se obtiene rescate o anticuerpos precipitantes contra Aspergillus debemos indicar Prednisona 0,5-1 mg/kg/ día e Itraconazol 400 mg/día.

Higiene bronquial: hidratación; nebulizaciones con solución salina; agentes mucolíticos y

fisioterapia.

Broncodilatadores:  son recomendables dada la hiperreactividad bronquial secundaria a la inflamación transmural.

Antiinflamatorios: Los corticoides sistémicos pueden determinar inmunosupresión y colonización fúngica, por lo que solamente se indican en exacerbaciones agudas Se sugieren altas dosis de beclometasona 750 mcg dos veces por día (se demostró disminución de la tos, la producción de esputo y mejoría de  la función pulmonar); también se realizaron pruebas con fluticasona 500 mcg dos veces por día.

Tratamiento quirúrgico:

Indicación mayor: (segmentectomía o lobectomía)

1.      Remoción de parénquima obstruido por tumor o cuerpo extraño.

2.      Reducción en episodio infeccioso agudo

3.      Eliminación de área bronquiectásica por hemorragia no controlada

4.      Remoción de área infectada por germen multiresistente

Transplante pulmonar:

No es una indicación frecuente. La Sociedad Americana de Tórax determina

la indicación en  pacientes con bronquiectasias bilaterales que presenten:

VEF1 <30%o rápido deterioro de la función pulmonar: aumento en el número de hospitalizaciones; rápida caída del VEF; hemoptisis masiva y caquexia progresiva a pesar de un buen manejo médico.

PO2< 55 mmHg y PCO2 >50 mmHg que están asociados con una sobrevida menor al 50% a los dos años

Selección:

Ø      Enfermedad severa fisiológica y clínicamente demostrada

Ø      Tratamiento médico inefectivo

Ø      Expectativa de vida menor a 2-3 años

Ø      Ambulatoria, con rehabilitación potencial

Ø      Estatus nutricional aceptable (BMI mayor a17 y menor de 27)

Ø      Soporte psicosocial

Ø      Adecuada cobertura para el procedimiento y los cuidados post transplante

Edad: 

Menos de 55 años para transplante corazón - pulmón

Menos de 60 años para transplante bilateral de pulmón

Menos de 65 años para transplante unilateral de pulmón

Contraindicaciones:

Estado clínico inestable

Infección pulmonar o extrapulmonar intratable

Neoplasia incurable

Insuficiencia de órganos vitales: riñón, hígado, SNC

ICC o coronariopatía

Tabaquismo

Drogadependencia

Ausencia de soporte social

HIV, HBV, HCV

En algunas instituciones se descartan pacientes con 

Pseudomona multirresistente(a beta lactámicos, aminoglicósidos y quinolonas); Burkholderia Cepacia( frecuente en fibrosis quística)

Estudios de candidatos:

Estudios funcionales pulmonares

Test de la caminata

Electrocardiograma

Ecocardiograma

TAC de alta resolución

Ecocardiograma bajo stress

CL Creatinina 24 hs

Estudios de función hepática

    Si bien no se cuenta con estudios controlados con gran población en estudio, un trabajo en Madrid realizó retrospectivo de pacientes transplantados  por enfermedades supurativas( bronquiectasias) entre 1991 y 2002:

N:171 pacientes;44 pacientes con enfermedad supurativa(27 FQ)91% colonización de la vía aérea;9% Pseudomona multirresistente;59% gérmenes en postoperatorio inmediato

Supervivencia al año 79%; 49% a los 5 años No hubo diferencias significativas en la mortalidad de los pacientes con fibrosis quística de los que no la presentaron, igual que los que presentaron colonización por Pseudomona.

Creo que el manejo de esta paciente representa todo un desafío ya que no contamos con guías claras, estamos frente a una enfermedad infrecuente en una paciente joven con progresivo deterioro de su estado general. Los invito a responder estas preguntas: ¿tratamiento médico? ¿Cual? ¿Tratamiento quirúrgico?

Bibliografía:

1-Harrison, Principios de Medicina Interna 15º edición

2-Farreras Rozman, Medicina Interna 13º Edición

3-Up to date 12.3

3-Barker A Bronchiectasis NEJM 2002 Vol 346,Nº18:1383-1392

4-Couch L CHEST 2001;120:114-117

5-Angrill J et al Thorax 2002;57:15-19

6-Tsang KW et al Eur Respir J 1999;14:1206-09

7- Couch L CHEST 2001;120;114-117

8-Am J Respir Crit Care Med Vol158:335-339,1998

9-Campbell p CHEST 1999;116;775-788

10-Mc Crory D CHEST 2001;119:1190-1209

11-Am J Respir Crit Care Med 162: 481-485-2000

12-Am J respir Crit Care Med 162: 1277-1284

13- Ramsey b NEJM 1993 Vol 328:1740-1746

14- Archivos Bronconeumonología Vol41 Nº5 255-259 2005