|
Presentación del
caso clínico
Dra. María
Cecilia Demaría
Enfermedad actual:
Comienza 5 días previos a la consulta con lesión
pustulosa en ala de la nariz derecha que posteriormente
se hace costrosa.
De 3 días presenta edema y eritema bipalpebral derecho
con aumento de la temperatura local. Del mismo tiempo de
evolución refiere sensación febril.
24 horas previas al ingreso manifiesta disminución de la
agudeza visual por lo que es internado en otra
institución, donde se le indica tratamiento antibiótico
endovenoso con clindamicina, ciprofloxacina y
rifampicina.
El paciente es derivado a nuestro hospital para estudio
y tratamiento.
Antecedentes personales:
-
Epilepsia diagnosticada en la edad adulta. En
tratamiento con valproato 400 mg cada 12hs.
-
Internación previa por convulsiones.
Antecedentes familiares:
-
Padre con cáncer de próstata
Examen Físico:
Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona.
Mal estado general.
Signos vitales:
PA: 120/80 mmHg, FC: 86 lpm, FR: 20 rpm, T: 36,5 °C
Cabeza y cuello:
Ojo derecho: Proptosis. Edema y eritema
bipalpebral. Quemosis. Pupila midriática arreactiva.
Movimientos oculares abolidos. Agudeza visual: cuenta
dedos
Punto sinusal maxilar derecho positivo. Lesión costrosa
a nivel del ala de la nariz derecha (Imagen 1, 2, 3).
Ap. cardiovascular:
Ruidos normofonéticos, sin soplo, R3 ni R4
Ap. Respiratorio:
Respiración costo abdominal, sin tiraje ni
reclutamiento. Hipoventilación en base derecha. Rales
crepitantes finos bibasales.
Abdomen:
Globuloso. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando,
depresible, indoloro. Sin visceromegalias.
Miembros:
Tono, trofismo, pulsos, fuerza y temperatura
conservados. Sin edemas ni adenopatías. Presenta
múltiples tatuajes en ambos miembros superiores.
Neurológico:
Funciones superiores conservadas. Signos meníngeos
negativos. Pares craneales: movimientos oculares
extrínsecos abolidos en ojo derecho, resto sin
particularidades.
Laboratorio:
|
|
Ingreso |
Día 2 |
Día 5 |
Día 7 |
|
Hemoglobina (g/dL) |
12,9 |
11.8 |
11.1 |
10.5 |
|
Hematocrito (%) |
36 |
35,9 |
33.7 |
32.7 |
|
Leucocitos (cel /mm3) |
12500 |
20840 |
22000 |
17720 |
|
Plaquetas (cel/ mm3) |
77000 |
222000 |
351000 |
347000 |
|
Glicemia (mg/dL) |
146 |
63 |
84 |
106 |
|
Uremia (mg/dL) |
62 |
28 |
19 |
40 |
|
Creatininemia (mg/dL) |
1,06 |
1.0 |
1.01 |
0.86 |
|
Natremia (mEq/L) |
138 |
139 |
132 |
135 |
|
Kalemia (mEq/L) |
4,3 |
3.39 |
4.39 |
4.89 |
|
Cloremia (mEq/L) |
|
97 |
92 |
98 |
|
Albúminemia (g/dL) |
|
2.30 |
2.6 |
|
|
ASAT (UI/L) |
|
36 |
|
|
|
ALAT (UI/ L) |
|
39 |
|
|
|
Proteínas totales (mg/dL) |
|
7.9 |
7.9 |
|
|
LDH (UI/L) |
|
577 |
495 |
|
|
VES (mm/ 1 hora) |
|
|
|
|
|
Tiempo Protrombina (seg) |
|
|
15.5 |
|
|
KPTT (seg) |
|
|
47 |
40 |
|
Tasa protrombina (%) |
|
|
6.5 |
|
Estado ácido-base
|
|
Ingreso |
|
pH |
7,50 |
|
pCO2 (mmHg) |
32 |
|
pO2 (mmHg) |
63 |
|
EB |
2,5 |
|
HCO3 real (mEq/L) |
26 |
|
Saturación Hb (%) |
94 |
|
FiO2 |
21% |
Orina completa:
pH: 6, densidad: 1030, proteínas: 0,8 gr/l, hemoglobina:
indicios. Sedimento: aislados hematíes, escasos
leucocitos, sin piocitos. Cilindros leucocitarios 1-2/
campo, hialinos 1-2/campo y granulosos 1-2/ campo.
Sedimento especializado realizado por nefrología:
sin alteraciones.
ECG:
Ritmo sinusal, FC: 80 lpm, AQRS: +160º, onda P 0,08 seg,
intervalo PR: 0,12 seg, QRS: 0,10 seg, QT: 0,40 seg,
segmento ST: isonivelado.
Radiografía de tórax de frente:
Índice cardiotorácico conservado. Se observan múltiples
imágenes nodulares bilaterales. Fondos de sacos libres
(imagen 4).
TAC de cráneo con contraste:
Edema bipalpebral derecho. Ligera alteración del músculo
recto superior derecho. Tejido graso intra y
extracraneal conservado. No se evidencian colecciones
netas. Sin alteraciones en parénquima encefálico ni
refuerzos patológicos luego de administración de
contraste (imagen 5 y 6).
Serologías virales:
HIV, VHB y VHC no reactivo.
Laboratorio inmunológico:
ANCA negativo.
Ecocardiograma:
No se observan imágenes compatibles con vegetaciones.
Derrame pericárdico leve. Resto del estudio sin
particularidades.
Hemocultivos:
negativos.
Liquido pleural (5° día internación)
|
Aspecto |
Límpido |
|
pH |
7,44 |
|
Glucosa (mg/dL) |
0,84 |
|
Proteínas totales (g/dL) |
50 |
|
Albúmina (g/dL) |
20 |
|
LDH (UI/L) |
2398 |
|
Recuento celular (elementos/mm3) |
1780 (46%PMN, 12% células, 42% MN) |
|
Cociente prot.liq/suero |
0.62 |
|
Cociente LDH liq/suero |
3,6 |
Cultivo de líquido pleural:
Negativo.
Evolución:
Se interpreta el cuadro como celulitis orbitaria, por lo
que comienza tratamiento con vancomicina, ceftriaxona y
dexametasona (4 mg cada 12 hs).
Presenta mala evolución, empeorando la proptosis y el
dolor ocular, por lo que se decide agregar clindamicina
al plan antibiótico ya instaurado. Ante la sospecha de
trombosis del seno cavernoso, se inicia anticoagulación
con heparina sódica y se aumenta la dosis de
dexametasona a 10 mg cada 6 hs.
Al 3° día de internación se agrega aciclovir, al
constatarse lesión de probable origen herpético en
mucosa yugal.
Al 4° día presenta disnea,
dolor torácico de tipo punzante e hipoxemia. Se realiza
nueva radiografía de tórax constatándose ocupación del
fondo de saco derecho y progresión de las imágenes
nodulares presentes al ingreso (imagen 7).
Se realiza TAC de tórax que informa múltiples lesiones
cavitadas distribuidas en ambos pulmones, destacándose
la de mayor tamaño a nivel apical posterior izquierdo
midiendo 58 x 20 mm. Se evidencia además un área de
consolidación basal derecha con broncograma asociada a
derrame pleural homolateral (imagen 8, 9, 10,11).
Se realiza toracocentesis, constatándose un liquido
pleural compatible con exudado no complicado.
Al 6° día de internación se evidencia mejoría del estado
general y del cuadro oftalmológico. No presentó nuevos
registros febriles.
Estudios pendientes:
·
Laboratorio inmunológico
·
Angio TAC de cráneo
·
RMI focalizada en órbita
·
Resultado de cultivos definitivos |
