Presentación del caso clínico

Dr. Francisco Consiglio

 

Enfermedad actual: Paciente consulta por cuadro de 3 años de evolución caracterizado por sudoración nocturna,  prurito generalizado, astenia y mialgias de curso fluctuante. Por dicho cuadro ha sido estudiada por consultorio externo sin arribar a un diagnóstico etiológico.

Antecedentes personales:

·         Año 2002: TAC de pelvis realizada en el contexto de dolor inguinal: lesión esclerótica a nivel pubiano derecho. Biopsia ósea: reacción fibroblástica reactiva.

·         Aplasia medular (2006). Biopsia medula ósea (febrero 2009): normal. Biopsia medula ósea (marzo 2009): tejido adiposo con infiltrado inflamatorio mononuclear.

·         Estudios realizados por cuadro actual

Colangioresonancia (2008)

-       Hígado, vía biliar, bazo y páncreas sin lesiones.

-       Lesión en uréter izquierdo con ectasia pielocaliceal, que sugiere descartar proceso primario.

Nefrectomía izquierda: Malakoplaquia que involucra pared ureteral y estructuras vecinas. Nefritis crónica inespecífica. Inmunomarcación negativa.

Colonoscopía (2009): diverticulosis y hemorroides internas.  

Videoendoscopía digestiva alta (2009): gastropatía inflamatoria.  

TC-PET Scan (2009): hipercaptación en ganglios mediastínicos y subdiafragmáticos, hígado, riñón derecho, bazo y hueso sacro e ilíaco (Imagen 1)
Biopsia hepática: infiltrado inflamatorio inespecífico.

Biopsia de piel: dermatitis inespecífica.

Biopsia de pleura: pleuritis crónica inespecífica.
TAC tórax, abdomen y pelvis con contraste endovenoso (2010): Imagen compatible con quiste hepático simple. Resto sin alteraciones (Imagen 2, 3 y 4).

              Centellograma óseo (2011): normal (Imagen 5).

Ecografía abdominorenal: (2011)

Hígado de tamaño normal con parénquima heterogéneo. En lóbulo derecho imagen anecoica, de bordes netos paredes finas, 38 x 32 mm que impresiona ser un quiste. Vesícula biliar: colapsada. Colédoco 4,8 mm. Páncreas, bazo, riñón derecho, útero, sin particularidades. FSD libre. No observa procesos expansivos intrapelvianos, ni colecciones en cavidad peritoneal.

Ecocardiograma (2011): Disfunción diastólica grado I, con una relación E mitral E tisular de 6.

Serología para HIV: no reactiva.

Laboratorio inmunológico (2011):

·         Diabetes insípida (2009): en tratamiento con desmopresina. RMI hipófisis: ausencia de hiperintensidad a nivel de neurohipófisis.

·         ACV isquémico (julio 2011)
- RMI cráneo: lesiones compatibles con isquemia aguda córtico-subcortical frontal izquierda e ínsula. Múltiples imagenes secuelares y atrofia cortical (Imagen 6 y 7).

·         Hipertensión arterial

·         Antecedentes traumatológicos: fractura de muñeca izquierda hace12 años, fractura de muñeca derecha hace 8 años con colocación de prótesis. Fractura de primer dedo de pie.

·         Medicación actual: Clopidogrel 75 mg día, aspirina 100 mg día, sinvastatina 20 mg día., pregabalina 75 mg cada 12 horas, alprazolam 2,5 mg cada 12 horas, lazoprazol 20 mg día, losartán 100 mg día.

Examen Físico:

Paciente vigil, orientada globalmente.

Signos vitales: PA: 120/80 mmHg, FC: 76 lpm, FR: 16 cpm, T: 36,3º C.

Cabeza y cuello: Pupilas isocóricas y reactivas. Movimientos oculares extrínsecos conservados. Conjuntivas rosadas, escleras blancas. Boca: Piezas dentarias en buen estado, lengua central y móvil, mucosas húmedas. Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpa tiroides, ni adenopatías. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso completo.

Aparato respiratorio: Respiración costo-abdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular conservado. Rales crepitantes bilaterales a predominio de base derecha.

Aparato cardiovascular: Ruidos normofonéticos, sin soplos, R3 ni R4.

Abdomen: Globuloso, cicatriz en fosa ilíaca derecha. No se palpan visceromegalias. Ruidos hidroaéreos conservados. No se auscultan soplos. Puño percusión negativa bilateral.

Neurológico: Funciones superiores, pares craneales y sensibilidad conservadas. Disartria leve. Sin signos meníngeos. Respuesta plantar flexora bilateral.

Miembros Tono, fuerza, trofismo y pulsos conservados. Cicatriz en la muñeca derecha, con prótesis en la muñeca.

Laboratorio

 Abrir tabla valores normales

Electrocardiograma: Ritmo sinusal, FC: 100 lpm, AQRS +30º, onda P 0,09 seg, intervalo PR 0,16 seg,   QRS 0,08 seg, segmento ST isonivelado.

 

Orina completa: pH 6, densidad 1025, proteínas +.  Sedimento: hematíes aislados, leucocitos y células epiteliales aislados. Sin piocitos.