Discusión del caso clínico

Dr. Francisco Consiglio

 

Nos encontramos frente un caso complejo con múltiples estudios complementarios realizados y múltiples consultas a médicos especialistas.
Considero como dato guía en el análisis del caso, el diagnóstico anatomopatológico de malakoplaquia. Otros datos secundarios a tener en cuanta son el TAC-PET scan con captación múltiple, las lesiones óseas a nivel pubiano y el diagnóstico de diabetes insípida.

Como objetivos intentaré responder a ciertas preguntas:

·         ¿Qué es la malakoplaquia?

·         ¿Una misma patología (malakoplaquia) podría explicar todos los problemas de nuestro paciente?

·         ¿Cuáles son los posibles diagnósticos diferenciales?

·         ¿Sería necesario realizar otros estudios complementarios?

·         ¿Cuál sería la conducta terapéutica?

Antes de comenzar con la discusión, quisiera describir un marco histórico sobre la malakoplaquia. Esta es una enfermedad granulomatosa sistémica, con reporte mundial no mayor a 500 casos. Fue descripta por primera vez por David Paul von Hansemann en el año 1901. Un año más tarde, dos alumnos describirán la lesión patognomónica: los cuerpos de Michaellis-Gutmann, que se caracterizan por ser formaciones granulomatosas fácilmente distinguibles con tinción de PAS. En el año 1903 se realiza la primera publicación en la que se describe malakoplaquia en vejiga urinaria.
En cuanto a la etiología, se piensa que en el 90% de los casos hay un componente infeccioso desencadenante entre los cuales el germen más comúnmente aislado es la E. coli, siguiendo en frecuencia otros gérmenes como Proteus, Pseudomonas, Klebsiella. Hay que señalar otras posibles causas o factores de riesgo como los pacientes trasplantados, consumidores de drogas moduladoras de la inmunidad, presencia de neoplasias o antecedentes genéticos.
Con respecto a la fisiopatogenia, el defecto se encuentra a nivel lisosomal de los macrófagos, los cuales tienen un déficit en la producción de guanosin-monofosfato ciclasa. Esta es responsable de estimular al factor de necrosis tumoral. Por lo tanto se produce un efecto bactericida ineficaz, con la consiguiente formación de granulomas.
Puede afectar a cualquier órgano de la economía humana, pero el sistema urinario es el más frecuentemente afectado. Posiblemente esto se deba a que la orina es un medio no estéril.

Analizaremos ahora el segundo objetivo, el cual se trata de poder definir si la malakoplaquia podría explicar además de la afección renal, el resto de los hallazgos de la paciente en estudio.
Para poder relacionar estos hallazgos necesito responder a ciertos interrogantes.

ü  ¿El TAC-PET scan es un método útil para el diagnóstico de malakoplaquia?
Hay varios reportes de casos en donde se  demostró que la administración de 18-FDG es captada por estas células. Pero hay que tener en cuenta que también puede ser captado en forma normal por el corazón y cerebro, y de manera patológica en las neoplasias y en la sarcoidosis.

ü  ¿Cuál es el cuadro clínico?
En general se manifiesta de forma inespecífica con pérdida de peso, astenia, fiebre y cuando afecta  a riñón puede cursar con hematuria, disuria, tenesmo, nefritis intersticial y llevar a la diálisis.

ü  ¿Cómo es la evolución?
 Generalmente buena, con una tasa de remisión luego del tratamiento mayor al 90%. Aunque hay algunos factores de mal pronóstico en que la mortalidad puede aumentar al 70%, como es la afección renal bilateral, el compromiso extra-pélvico y ganglionar y la inclusión del SNC.

ü  ¿Puede esta enfermedad explicar la afectación de medula ósea y hueso en este caso clínico?
Hay reportes de casos en los cuales se ha demostrado el compromiso tanto de la medula ósea con la subsiguiente aplasia medular, como del hueso cortical con presencia de dolor y características osteoblásticas predominantes.

ü  ¿Y con respecto a la diabetes Insípida?
Si bien puede afectar al SNC, no hay reportes de casos en donde haya participación de neuro-hipófisis.

Por lo tanto el diagnóstico de malakoplaquia tiene a favor la presencia de un cuadro clínico similar, una buena evolución en el tiempo y hallazgos en otros órganos compatibles que podrían explicarse como compromiso extraurinario de esta entidad. Sin embargo, cabe destacar que se trata de una patología de extrema rareza y que además no explicaría la causa de diabetes insípida.
Por lo que considero importante plantear diagnósticos diferenciales a este cuadro, descartando otras entidades que se caractericen por presentar una afección granulomatosa sistémica de curso crónico, con captación de múltiple órganos en el PET-TAC scan y que puedan asociarse con diabetes insípida. Teniendo en cuenta estas características deberíamos descartar: sarcoidosis, linfomas e histiocitosis de langerhans.

Sarcoidosis
Como bien se sabe, esta es una enfermedad granulomatosa multisistémica que afecta principalmente a pulmón (en más del 90%) y siguiendo en orden de frecuencia a piel y ojos. El riñón se encuentra afectado en un 20% aproximadamente y cursa generalmente con hipercalcemia e hipocalciuria.
Con respecto al TAC-PET scan y el diagnóstico de esta enfermedad, es bien sabido que es útil, sobre todo en aquellos pacientes con presentaciones atípicas o diseminadas. Se han descripto 5 casos en la literatura mundial de asociación de sarcoidosis y malakoplaquia.
Un dato importante es la participación de la sarcoidosis como enfermedad de depósito a nivel de neuro-hipófisis, con la consecuente producción de diabetes insípida central.
Como datos a favor tenemos el compromiso granulomatoso sistémico, la posible asociación con malakoplaquia y diabetes insípida. Sin embargo, en contra de este diagnóstico tenemos la falta de afectación pulmonar.

Linfomas 
Esta también es una de las patologías que puede presentarse como granulomatosis sistémica.
Los linfomas pueden manifestarse con lesiones compatibles con malakoplaquia, aunque en todos los reportes de casos la inmunomarcación fue positiva para linfoma. Además los linfomas por si mismos, pueden causar infiltración de hipófisis y por ende diabetes insípida.
A favor de este diagnóstico tenemos el compromiso sistémico, la asociación con malakoplaquia y diabetes insípida, y la presencia de prurito que podría ser interpretado como síntoma B. Sin embargo la paciente presenta inmunomarcación negativa, con una buena evolución durante 3 años sin afectación del estado general que alejarían la posibilidad de este diagnostico. Varios trabajos avalan esta hipótesis, ya que la presencia de síntomas B como es el prurito o la presencia de afectación extra nodal son signos de mayor agresividad y por ende mayor mortalidad.

Histiocitosis de Langerhans
Se trata de una proliferación de células inmaduras que expresan un marcador CD 14+. Debe estar siempre entre los posibles diagnósticos diferenciales en aquellos pacientes con diabetes insípida y alteraciones óseas. Si bien puede presentar granulomas en su histología, generalmente estos presentan predominio de eosinófilos y el hallazgo patognomónico son los gránulos de Birbeck, los cuales no estaban presentes en el caso presentado. Las lesiones óseas son generalmente líticas, a diferencia de nuestro paciente en el cual era de características osteoblásticas.

Por el momento solo tenemos como diagnóstico de certeza la malakoplaquia. Considero necesario realizar tratamiento para esta entidad debido a que la paciente presenta afectación renal severa con un clearence de creatinina de 38 ml/min y sospecha de compromiso sistémico. Para ello comenzaría un ciclo con  ciprofloxacina o levofloxacina por 30 días con la asociación de vitamina C.
Una vez realizado este ciclo evaluaría la desaparición de los síntomas y una nueva TAC-PET scan. En el caso de que esta se normal y los síntomas desaparezcan consideraría a la malakoplaquia como el diagnóstico definitivo e interpretaría a la diabetes insípida como idiopática. En cambio si la paciente persiste con síntomas o empeora su cuadro actual, evaluaría la posibilidad de biopsiar nuevamente un ganglio o algún otro sitio captante por TAC-PET scan en la búsqueda de sarcoidosis o linfoma.

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