Presentación del
caso clínico
Dra. Muriel
Dascanio
Enfermedad actual: Comienza 4 días previos al
ingreso con rinorrea acuosa y sensación febril. Del
mismo tiempo refiere aumento de intensidad de cefalea
crónica frontal de tipo opresiva con irradiación
occipital.
De 2 días presenta hematomas y petequias a nivel de
dorso, miembros superiores e inferiores. Del mismo
tiempo de evolución refiere epistaxis que cede con
taponaje anterior. Además presenta otalgia derecha, con
costras hemáticas a nivel de conducto auditivo externo.
Niega otorragia.
Por dicho cuadro se decide internación.
Antecedentes personales:
Purpura trombocitopénica idiopática: diagnosticada a los
11 años de edad.
-Tratamiento: realizó corticoides e inmunoglobulinas sin
respuesta. A los 12 años se le realizó esplenectomía con
buena respuesta. Último recuento de plaquetas:
350.000mm3 en junio de 2011.
-Profilaxis infecciones: Vacunación cada 5 años para
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo b
(Hib) y Neisseria meningitidis. Refiere realizar
penicilina vía oral diaria hasta los 21 años.
Hábitos: Tabaquista de 10 cigarrillos por día desde los
17 años.
Antecedentes quirúrgicos: Apendicectomía en 2008.
Punción aspiración con aguja fina de adenomegalia
cervical en 2009 con diagnostico de adenitis reactiva.
Medicación: Ingesta de AINES tres veces por semana por
cefalea tipo tensional.
Examen Físico:
Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona.
Signos vitales: PA: 120/70 mmHg, FC: 80 lpm, FR: 20 rpm,
Tº: 36.6ºC.
Cabeza y cuello: Conjuntivas rosadas, escleras blancas.
Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos
oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales
negativos. Piezas dentarias incompletas. Se palpa
ganglio cervical derecho de 1cm. por 1cm. duro elástico,
no desplazable, levemente doloroso a la palpación.
Tórax: Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices.
Columna sonora sin desviaciones, indolora. Puño
percusión negativa bilateral.
Ap. cardiovascular: Ruidos normofonéticos. No se
auscultan R3, R4 ni soplos.
Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje
ni reclutamiento. Murmullo vesicular conservado sin
ruidos agregados.
Abdomen: Plano, cicatriz en hipocondrio izquierdo,
cicatriz de Mc Burney . Blando, depresible, indoloro.
Borde inferior hepático a nivel del reborde costal.
Traube libre, timpanismo conservado. RHA conservados.
Miembros: Tono, trofismo, pulsos, fuerza y temperatura
conservados. Sin edemas ni adenopatías.
Neurológico: Funciones superiores conservadas.
Hipoestesia en cara interna y cuarto dedo de miembro
superior izquierdo. Pares craneales y motilidad activa
conservadas. Reflejos osteotendinosos simétricos.
Respuesta plantar flexora bilateral.
Genitales: Vulva e introito sin lesiones ni secreciones.
Piel: Petequias y hematomas aislados a nivel de dorso y
en miembros superiores e inferiores (Imagen 1).
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Ingreso |
Hemoglobina (g/dL) |
12.2 |
Hematocrito (%) |
36.8 |
Leucocitos (cel/mm3) |
9610 |
Plaquetas (cel/mm3) |
15000 |
Glicemia
(mg/dL) |
92 |
Uremia (mg/dL) |
12 |
Cretininemia (mg/dL) |
0.69 |
Natremia
(mEq/L) |
147 |
Potasemia (mEq/L) |
3.44 |
Cloremia
(mEq/L) |
106 |
Abrir tabla valores normales
Frotis de sangre periferica: Microhematocrito
40%, Leucocitos 6000/mm3 (neutrofilos segmentados,
eosinofilos 2%, basofilos 0%, linfocitos 62%, monocitos
4%), Plaquetas 15000/mm3.
Orina completa: pH 5, densidad 1010. Sedimento:
hematíes abundantes, leucocitos aislados y células
epiteliales escasas. Sin piocitos.
Electrocardiograma: Ritmo sinusal, FC:75 lpm,
AQRS +30º, onda P 0,08 seg, intervalo PR 0,20 seg, QRS
0,08 seg, segmento ST isonivelado.
Radiografía de tórax frente: No se observan
lesiones pleuroparenquimatosas pulmonares. Índice
cardiotorácico conservado (Imagen 2).
Radiografía de senos paranasales (MNP): No se
evidencian alteraciones (Imagen 3).
TAC de cráneo sin contraste: Sin signos de
sangrado intra o extraparenquimatoso.
Estudios pendientes:
• Laboratorio inmunológico.
• Serologías HIV, VHB, VHC, CMV, VEB.
• RMI cráneo. |
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Discusión |
La discusión de este seminario
corresponde al 22 de septiembre de 2011, a
cargo del Dr. Trabachino Juan Pablo. |
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