Presentación del caso clínico

Dra. María Constanza Vicari
 

Enfermedad actual: Comienza 48 horas previas al ingreso con vómitos de contenido gástrico, precedidos de nauseas.
Del mismo tiempo refiere diarrea tipo acuosa, sin moco, pus ni sangre acompañado de una disminución de la diuresis.

De 24 horas refiere calambres y temblor fino generalizado, asociado a aumento del malestar general por lo que decide consultar. Se decide internación para estudio control y tratamiento.

Antecedentes personales:

·         Lupus eritematoso sistémico:

-       Diagnosticada hace 5 años, en contexto de rash malar y glomerulonefritis, con biopsia renal  donde se constata nefropatía lúpica grado III. Realiza pulsos mensuales de ciclofosfamida durante 1 año.

-       Neuropatía en miembros inferiores (2009).Rrealiza pulsos de metilprednisolona con mejoría del cuadro, indicándose al alta amitriptilina y acido tióctico, que suspende de manera voluntaria.

-       Tratamiento actual: prednisona 5mg/día, en días alternos.

·         Insuficiencia renal crónica (ver valores previos en tabla de laboratorio)

·         Hipertensa en tratamiento con enalapril 10mg/día y nifedipina 60mg/día.

·         Antecedentes ginecológicos: G1. P1. Colocación de DIU hace 3 años, se retira hace 1 mes por presentar menstruaciones abundantes y síndrome anémico. Se medica con sulfato ferroso y acido fólico.

·         Sinusitis hace 1 mes, realiza tratamiento antibiótico con amoxicilina.

·         Tabaquista de 1 cigarrillo/día.

Examen físico:

Paciente vigil, orientada en persona, tiempo y espacio.

Signos vitales: PA: 120/65 mmHg, FC: 98 lpm, FR: 18 rpm, T: 35,8ºC.

Cabeza y cuello: Conjuntivas pálidas, escleras blancas. Pupilas isocóricas reactivas. MOE completos. Puntos sinusales negativos. Piezas dentarias completas, orofaringe sin lesiones. Mucosas secas. Cuello cilíndrico simétrico, no palpo tiroides ni adenopatías. Ingurgitación yugular 4/5 con colapso parcial.

Tórax: Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones, indolora. Puño percusión negativa bilateral.

Ap. cardiovascular: Ruidos normofonéticos.  Soplo sistólico en foco pulmonar 3/6. Sin R3 ni R4.

Ap. respiratorio: Respiración costo abdominal, sin tiraje  ni reclutamiento. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.

Abdomen: Plano, sin cicatrices. Blando, depresible, indoloro. Ruidos hidroaéreos conservados. No se palpan visceromegalias. Timpanismo conservado.

Miembros: Leve atrofia muscular de miembro inferior derecho. Resto de los miembros con tono, trofismo, fuerza, temperatura y pulsos conservados. Sin edemas ni adenopatías.

Neurológico: Funciones superiores conservadas. Pares craneales, sensibilidad y motilidad activa conservados. Signos meníngeos negativos. Sin flapping ni rueda dentada. Temblor fino generalizado. Respuesta plantar flexora bilateral.

Piel y faneras: Prueba del lazo positiva.

Exámenes complementarios:

 Abrir tabla valores normales

Estado ácido-base:

ECG: Ritmo sinusal, FC: 90 lpm, AQRS: +30, onda P 0,04 seg, intervalo PR: 0,12 seg, QRS: 0,08 seg, QT: 0,32 seg, segmento ST isonivelado. Ondas T picudas con ramas asimétricas.

Radiografía de tórax de frente al ingreso: Índice cardiotorácico conservado. Fondos de saco libres. No se observan lesiones pleuroparenquimatosas (Imagen 1).

Radiografía de tórax de frente (2° día): Radioopacidad en ambas bases pulmonares, con fondos de saco ocupados. (Imagen 2)

Orina completa: pH: 5,5, densidad: 1020, proteínas 2,45 g/l, hemoglobina ++. Sedimento: hematíes, leucocitos y células epitaliales abundantes, piocitos aislados. Cilindros leucocitarios cada 8-9 campos y un cilindro granuloso cada 4-5 campos.

Índices urinarios: Urea 941 mg/dl,  Creatininuria 66,70 mg/dL, Na 36 mEq/L, K 46,59 mEq/L, Cl 26 mEq/L, FeNA: 1,33

Sedimento urinario

-       Día 2 internación: Células epiteliales campo cubierto. Cilindros granulosos 1 cada 3 campos. Abundantes leucocitos, piocitos. Glóbulos rojos 2-3 por campo, no dismórficos.

-       Día 3 internación: Campo cubierto de células epiteliales, muy abundantes leucocitos, conglomerados de leucocitos y piocitos, cilindros granulosos y hialinos regular cantidad, 1 cilindro leucocitario.

Frotis de sangre periférica:

-       Ingreso: Microhematocrito: 18. Microcitos ++, hipocromía +, esferocitos + /-. Leucocitos 6200 (neutrófilos en cayados 2%, neutrófilos segmentados 76%, eosinofilos 2%, linfocitos 16%, monocitos 2%, células irritativas 2%). Plaquetas 150.000.

-       Día 7 internación: Microhematocrito: 29. Leucocitos 6000 (metamielocitos 2%, neutrófilos segmentados 78%, eosinofilos 2%, linfocitos 26%, monocitos 2%). Plaquetas 80.000.

Coombs directo: positivo débil.

Estudio de hierro:

-       Fe: 46 µg/dL (60-160)

-       Transferrina: 294 µg/dL (228-418)

-        % saturación de transferrina: 15

-        Ferritina: 565 ng/mL (15-150)

Laboratorio inmunológico:

Complemento: C3 115(VN: 103-145),  C4 34 (VN: 20-50), CH50 29 (VN: 25-50). 

ANCA-p: Positivo.

FAN: positivo 1/160.

Procalcitonina:

-       Ingreso: 1,04

-        4° día: 5,15

Hormonas Tiroideas:

-TSH (μUI/mL): 15,73 (VN 0.27-4.20)

-T3 (μg/dL): 0,73 (VN 0.8-2)

-T4 (μg/dL): 6,1 (VN 5.1-14.1)

Perfil lipídico: Colesterol total 113 mg/dL, HDL 21 mg/dL, LDL 95 mg/dL, Triglicéridos 196 mg/dL.

Ecografía renal bilateral: Ambos riñones presentan gran aumento de la ecogenicidad, con morfología conservada. Riñon derecho de 10,7 cm (L). Riñón izquierdo de 11,2 cm (L). Sin dilatación calicopielica. Liquido libre laminar perirrenal bilateral.

Ecocardiograma: Fracción de eyección de 57%. Ventrículo izquierdo con dilatación leve. Válvula mitral morfológicamente normal, por color se observa jet regurgitante central catalogado como leve. Aurícula izquierda levemente dilatada.

Ecografía abdominal: Hígado forma y ecoestructura conservada. Tamaño normal, sin lesiones netas.

Vesícula: de paredes engrosadas, esfaceladas, que miden 8mm aproximadamente. Contenido líquido homogéneo. Alitiasica, con pequeña cantidad de líquido perivesicular.

Vía biliar de calibre conservado. Colédoco de 4,4cm de diámetro.

Páncreas: forma, tamaño y ecoestructura conservados. No se visualiza dilatación del conducto de Wirsung.

Bazo: mide 13cm, de parénquima homogéneo.

TC de abdomen con contraste: Engrosamiento parietal a nivel de asas yeyunales proximales, pero con adecuada perfusión vascular. No se visualizan áreas de hipoflujo ni neumatosis parietal

Moderada ascitis perihepatica, periesplenica, interasas y en fondo de saco de Douglas. Escasa cantidad de líquido  extraperitoneal, perivesical.

Sin neumoperitoneo. Colección homogénea en topografía anexial izquierda. Derrame pleural bilateral

Cultivos microbiológicos:
- Hemocultivos: negativos.
- Retrohemocultivos: negativos.
- Coprocultivo: negativo.
- Urocultivos: negativos.
- Cultivo de líquido biliar: negativo.

Evolución

Al ingreso se interpreta el cuadro como una reagudización de su falla renal crónica asociada a diarrea acuosa, por lo que comienza plan de hidratación, medidas para corrección de la hiperpotasemia y ciprofloxacina endovenosa. Por no presentar mejoría de la función renal se decide el inicio de hemodiálisis por catéter yugular derecho.

Al 2° día de internación se constatan registros febriles por lo que se suspende el tratamiento con ciprofloxacina y comienza tratamiento con ampicilina sulbactam.

Al 4° día de internación presenta dolor abdominal acompañado de enterorragia, constatándose en el laboratorio disminución de 5 puntos de hematocrito y plaquetopenia de 37000/mm3, con estabilidad  hemodinámica.  Se indica transfusión de glóbulos rojos y plaquetas.

Se realiza ecografía abdominal que informa la presencia de vesícula alitiásica con paredes engrosadas. Se realiza una TAC de abdomen, que no evidencia signos de isquemia intestinal ni otras alteraciones.

Es evaluada por el Servicio de Cirugía,  indicando drenaje percutáneo de la vesícula.

Presenta mejoría del cuadro abdominal y aumento del recuento plaquetario, persistiendo con registros febriles.

Al 7° día refiere dolor punzante e hiperalgesia en ambos miembros inferiores a predominio del derecho, que no cede con administración de morfina y pregabalina. Se decide comenzar tratamiento inmunosupresor con prednisona 1mg/kg/día. Se suspende ampicilina sulbactam y comienza tratamiento antibiótico con piperacilina-tazobactam y vancomicina.

Luego de 3 días refiere mejoría del dolor de miembros inferiores y permanece afebril. Se cambia plan analgésico a tramadol, amitriptilina y pregabalina.

Estudios pendientes

-       Electromiografía

-       Resto del laboratorio inmunológico