Discusión del caso clínico

Dra. María Victoria Sgro
 

Nos encontramos ante el caso de una mujer de 32 años, con antecedente de Lupus Eritematoso Sistémico (LES) diagnosticado en el contexto de rash malar y glomerulonefritis. Presenta también una neuropatía de miembro inferior derecho (MID) que comenzó en el año 2009 y se ve agravada en el 2010 asociada a un cuadro de dolor abdominal que requirió internación, en donde se le realizó una tomografía axial computada (TAC) abdominal que descartó infarto intestinal y una laparoscopía abdominal sin encontrarse hallazgos patológicos, recibiendo en esa internación pulso de corticoides. Además es insuficiente renal crónica (IRC) sin requerimiento de hemodiálisis.

Durante esta internación se constata agravamiento de su insuficiencia renal, con sedimento urinario alterado en el contexto clínico de un cuadro de vómitos y diarrea. Además agrega durante la internación dolor abdominal y alteración del hepatograma, por lo que se le realiza una ecografía abdominal y una TAC de abdomen y se arriba al diagnóstico de colecistitis alitiásica. Además presenta alteraciones hematológicas como plaquetopenia, anemia y linfopenia asociado a compromiso del sistema nervioso periférico (SNP) a nivel de ambos miembros inferiores (MMII) a predominio derecho, motivo por el que comienza tratamiento con  prednisona a dosis de 1 mg/kg y se cambia a esquema antibiótico de mayor espectro.

Ante esta paciente lúpica con compromiso renal, abdominal, hematológico y del SNP lo que deberíamos preguntarnos es si estamos frente a una reactivación de la enfermedad, o bien si puede haber otras causas que justifiquen las manifestaciones clínicas como ser un cuadro infeccioso, o finalmente si estamos frente a ambas posibilidades.

Revisaré también el valor de los ANCA en este escenario y el valor de la procalcitonina (PCT) sérica solicitada en dos oportunidades.

Se sabe que el LES es una enfermedad que cursa con brotes y remisiones y que presenta actividad variable en todo su curso. Se define actividad lúpica al grado o intensidad de afección de la enfermedad en un momento dado. Ello precisa de datos clínicos y laboratorio que nos orienten.

No significa que actividad sea igual a daño, aunque según el grado de afección puede llegar a provocarlo (1).

Para ayudarnos a determinar si estamos frente a una reactivación de LES contamos con diferentes herramientas, entre ellas los índices o scores de actividad. Uno de los más utilizados es el SLEDAI (Sistemic Lupus Erythamatosus disease Activity Index) que fue propuesto por Bombardier y colobaradores en 1992, el cual ha sufrido algunas modificaciones desde entonces (2). Este consiste en un índice numérico, basado en los hallazgos clínicos y de laboratorio, que están tabulados y tendrán un valor específico. Para su elaboración, la sintomatología y los hallazgos deben de estar presente al menos 10 días. Se considera brote a un aumento de tres puntos o más respecto al SLEDAI basal del paciente. De todas maneras, un índice mayor a 8 es altamente sugestivo de reactivación.

Los brotes de LES se relacionan con la presencia de ANA, anemia y linfopenia. Estos marcadores pueden ser medidos de forma rutinaria como parámetros pronósticos para caracterizar a los pacientes que están en riesgo y que deben ser observados más estrechamente (3).

En lo que se refiere al compromiso renal se sabe que es frecuente la afectación renal en esta enfermedad y que muchos pacientes tienen un sedimento urinario alterado sin elevación de la creatinina plasmática (4).  Por lo cual resulta importante solicitar un sedimento urinario. La alteración más frecuente es la  proteinuria (5).

Existen diferentes tipos o clases de nefritis lúpica diagnosticadas por biopsia renal. El mecanismo fisiopatológico es mediado por la formación de inmunocomplejos.

Recordemos que la paciente en discusión presenta en la última biopsia una nefritis lúpica focal (tipo III), la cual constituye del 10-20 % de los casos. La alteración más frecuente a nivel del sedimento urinario es la presencia de proteinuria y hematuria. Y la progresión a enfermedad renal crónica terminal es poco frecuente cuando sólo hay alteración de un 25% de los glomérulos.

Un punto a considerar, es si a nivel renal estamos frente a una reactivación o a una necrosis tubular aguda (NTA). Como datos a favor de la reactivación tenemos: el contexto clínico (con signos claros de reactivación a nivel de otros órganos), el empeoramiento de su IRC de base, el sedimento urinario alterado (leucocitos, piocitos, glóbulos rojos, cilindros) y la presencia de proteinuria. En contra de este diagnóstico no tenemos glóbulos rojos dismórficos o cilindros eritrocitarios y el valor del complemento es normal.

A favor de la NTA, debemos tener presente el cuadro clínico de vómitos, diarrea y metrorragia, el empeoramiento de la IRC y la presencia de un sedimento urinario con cilindros y células epiteliales. En contra de este diagnóstico debemos considerar la presencia de proteinuria.

En este análisis parece más probable el diagnóstico de NTA, pero creo que en el contexto general de esta paciente no podemos descartar la reactivación renal, lo cual implicaría un cambio en la conducta terapeútica.

Ante esta sospecha, me planteo si es necesario obtener una nueva biopsia renal. Las indicaciones de rebiopsia son: aumento de la proteinuria, aparición de síndrome nefrótico, la presencia de un sedimento activo asociado al aumento rápido de la creatinina plasmática, el aumento lento de la creatinina plasmática pero en pacientes de raza negra, sospecha de enfermedad renal no asociada a LES y no existe consenso sobre si se debe rebiopsiar o no a un paciente con actividad en otros órganos pero sin evidencia de lesión renal (6).

Otro sistema involucrado o comprometido en esta paciente es el tracto gastro-intestinal (TGI). Los síntomas gastrointestinales son comunes en pacientes con LES, siendo el dolor abdominal la manifestación más común de afectación gastrointestinal. El dolor abdominal agudo puede ocurrir como consecuencia de diversas causas, pero la vasculitis que resulta en isquemia e infarto del intestino es la causa más común y la manifestación más peligrosa de esta enfermedad, por lo cual el diagnóstico de la isquemia mesentérica aguda primaria representa un reto clínico.

Como ayuda para arribar al diagnóstico contamos con la TAC abdominal, la cual nos mostrará signos de isquemia e infarto intestinal como la presencia de engrosamiento parietal, neumatosis, signo del blanco, etc (7).

Se realizó en un trabajo la revisión de 175 casos (20 hombres y 155 mujeres) de pacientes con LES y se encontró que 38 (22%) se presentaron con dolor abdominal agudo (8). De estos la enteritis lúpica es la causa más común (45%), seguida de la infección del tracto urinario  (16%), gastroenteritis aguda (13%), pancreatitis (5%), diarrea infecciosa  (5%), gastritis hemorrágica  (5%), serositis (3%), colecistitis (3%), trombosis de vena cava inferior (3%) y úlcera  gástrica (3%).

Cabe destacar que está descripta la colecistiis alitiásica asociada al LES, como es el caso en discusión (9).

La colecistitis alitiásica es una enfermedad necro-inflamatoria de la vesícula biliar. Representa el 10% de todos los casos de colecistitis aguda, tiene una alta mortalidad y morbilidad, y se asocia con condiciones subyacentes (inmunodepresión, quemados, sepsis, etc). Una vez establecida se produce una infección secundaria por gérmenes entéricos como Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Klebsiella, Pseudomonas, Proteus especies y Bacteroides. En el LES estaría también propuesto un mecanismo vasculítico de los pequeños vasos de la pared vesicular, y si bien hay decriptos casos se la considera una entidad rara (10), (11).

Los mejores métodos diagnósticos son la ecografía abdominal y la TAC de abdomen. Hay dos puntos claves para el diagnóstico: el engrosamiento de la pared vesicular y la presencia de líquido perivesicular. Si excluímos otras causas como infecciones o litiasis, podemos pensar el diagnóstico de colecistitis alitiásica como resultado de vasculitis o serositis autoinmune.

Recordando también que la paciente desarrolla compromiso hematológico durante la internación, cabe destacar que el American College of Rheumatology (ACR) reconoce como compromiso hematológico la presencia de: anemia hemolítica con reticulocitosis, leucopenia menor 4,000/mm3, linfopenia menor a 1,500/mm3 y/o trombocitopenia menor a 100,000/mm3 en ausencia de fármacos que puedan provocarla (12).

Se reconoce como ligada a actividad lúpica la presencia de trombocitopenia y linfopenia (como presenta la paciente) (13).

En lo que se refiere a LES y compromiso del Sistema Nervioso (SN), puede presentarse desde un 10-80 % previo al diagnóstico o durante el curso de la enfermedad. El ACR definió 19 síndromes neuropsiquiátricos asociados al LES, dentro de las manifestaciones más frecuentes encontramos en orden decreciente de aparición las alteraciones cognitivas, cefalea, alteraciones del carácter, ACV, convulsiones, polineuropatía, ansiedad y psicosis (14). Como mecanismo fisiopatológico se propone la vasculitis y/o vasculopatía. Este tipo de alteraciones representa un desafío clínico, ya que debemos descartar causas secundarias y también pensar si estamos frente a un trastorno funcional u orgánico y de ser así si está relacionado al LES (15).

Puntualmente en la neuropatía periférica (NP) el ACR define los siguientes criterios para su diagnóstico: alteración de uno o más nervios periféricos (debilidad, parálisis o trastornos sensitivos) y/o alteraciones en la EMG o estudios de conducción (16).

En un estudio realizado (17) sobre NP, se estudiaron 50 pacientes con diagnostico de LES con seguimiento clínico estrecho asociado a estudios de conducción y se encontraron los siguientes hallazgos: el 28% tenían manifestaciones clínica, el 56 % anormalidades eléctricas y de ellas el 42% eran polineuropatías (PNP) la cual podía ser simétrica o asimétrica y el 14% mononeuropatías (MN).

En cuanto a la mononeuritis múltiple (MNM), hay que destacar que se presenta generalmente en el escenario de actividad de la enfermedad, a menudo acompañada por otras alteraciones neurológicas. Es más común la neuropatía leve o moderada, transitoria, sensitiva o sensitivo-motora, de curso subagudo y asimétrica, que se produciría por vasculitis a nivel de la vasa nervorum.

Otro tópico a tratar, es el valor de los ANCA en el escenario del paciente lúpico. Respecto a este tema, cabe destacar que hay numerosas publicaciones con conclusiones controversiales,(18), (19). Mencionaré un estudio realizado por el Cervera y colaboradores (20), concluye que la prevalencia de ANCA asociada a LES es del 16,4%, más frecuentemente se constatan ANCA-p. Si bien estarían asociados a serositis, artritis,  livedo reticularis y trombosis venosa, no es posible otorgarles un rol fisiopatológico en estos eventos. Actualmente sabemos que representan marcadores de actividad sin ejercer un rol patogénico, si bien tampoco puede descartarse que representen sólo un epifenómeno.

Por último algunas consideraciones sobre la procalcitonina.  Es sumamente importante distinguir  intercurrencia infecciosa y reactivación en pacientes con LES con síndrome febril, ya que conllevan diferente pronóstico, terapéutica y seguimiento (21), (22). Los biomarcadores pueden ser útiles herramientas para el razonamiento clínico pero no deben ser nuestra única guía al momento de elaborar un diagnóstico.

La PCT incrementa su valor ante infecciones bacterianas severas, fúngicas y parasitarias, manteniéndose normal en las reactivaciones, las infecciones virales o por micobacterias. Cabe destacar que no se ve influenciada por la insuficiencia renal ni por la terapia inmunosupresora, escenario frecuente en estos pacientes. Tiene una baja sensibilidad (65%), con un valor predictivo positivo del 89% utilizando como punto de corte un valor de 0,5 ng/ml y 100% usando un valor de 1,2 ng/ml (23).

Como conclusión nos encontramos frente al caso de una mujer joven con antecedente de LES con compromiso renal y del SNP. Si bien a nivel renal  la NTA parece un diagnóstico razonable, no podemos descartar la presencia de actividad lúpica dado el contexto clínico de la paciente.
A nivel abdominal considero que estamos frente a una causa infecciosa como responsable del cuadro, ya que la paciente mejoró luego del drenaje percutáneo y los antibióticos. Si bien está descripta la colecistitis alitiásica por un fenómeno tipo vasculítico en el LES, lo considero más alejado.

En relación al compromiso hematológico considero que probablemente se deba a actividad de la enfermedad de base, ya que la trombocitopenia y linfopenia son fuertes indicadores de la misma.

Por último, considero que las manifestaciones del SNP también son secundarias a actividad lupica por todo lo expuesto anteriormente.

Por lo tanto, considero apropiado haber comenzado tratamiento inmunosupresor.

Como último comentario la paciente presenta una TSH aumentada con T4 total normal y T3 levemente disminuída, por lo que considero apropiado solicitar un dosaje de T4 libre y comenzar tratamiento de reemplazo hormonal (aunque se encuentre asintomática) ya que su valor de TSH es mayor a 10 μg/dL.

 Bibliografía

1- Martha Mi niño. Santo Domingo, República Dominicana. Indice de actividad lúpica y manejo del lupus eritematoso sistémico. VII Jornadas de Actualización Terapéutica Dermatológica y Estética. Caracas, Venezuela Junio 2006.

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3- M. J. Mirzayan, R. E. Schmidt and T. Witte. Prognostic parameters for flare in systemic lupus erythematosus. Rheumatology 2000;39:1316–1319.

4- Inmaculada Sánchez-Vegazo Sánchez, Carlos Teruel, Josefina Menéndez. Nefritis lúpica

Departamento de Anatomía Patológica de la Clínica Puerta de Hierro. Madrid. Rev Española de Patología 2002; Vol 35, 3: 269-278.

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21- Delevaux, I; Andre, M; Colombier, M; Albuisson, E;et al. Can procalcitonin measurement help in differentiating between bacterial infection and other kinds of inflammatory processes. Ann Rheum Dis 2003; 62: 337-340.

22- Assicot, Marcel, Gendrel, Dominique, Carsin, Herve, Raymond, Josette; et al. High serum procalcitonin concentrations in patients with sepsis and infection The Lancet; Feb 27, 1993; 341, 8844.

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