Presentación del caso clínico

Dra. Muriel Dascanio

Enfermedad actual: Comienza 2 semanas previas al ingreso con ictericia e hipocolia.

De 12 horas previas presenta registro febril de 38°, que cede con antipiréticos. Del mismo tiempo de evolución refiere odinofagia, acompañada de tos seca y mialgias.

Antecedentes personales:

• Nacida en Paraguay.

  
  
• Hipertiroidismo: Diagnostico en octubre 2011 (TSH 0.27 uUI/ml, T3 6.5 ug/dl, T4 libre 21.9 ug/dl).
  Comienza tratamiento con metimazol 30 mg por día. Presenta mejoría sintomática y del laboratorio hormonal a los 2 meses de inicio del tratamiento (TSH 0.03 uUI/ml, T3 6.2 ug/dl, T4 libre 6.74 ug/dl).
  Refiere abandono de medicación por 20 días, comenzando nuevamente tratamiento 1 mes previo a la actual internación.
  
  

Estudios realizados:

• Anticuerpos: Ac antireceptor de TSH: 21% (VN hasta 12%). Ac. Antifracción tiroglobulina: reactiva 1/20. Ac. Antifraccion microsomal tiroides: reactiva 1/80.

• Ecografía tiroidea (noviembre de 2011): Lóbulo derecho aumentado de tamaño heterogéneo de 3,69 cm por 2.38 cm, sin nódulos ni quistes. Lóbulo izquierdo aumentado de tamaño heterogéneo 3,75cm por 2.58 cm, sin nódulos ni quistes. Istmo tiroideo aumentado de tamaño.

• Amenorrea de 2 meses de evolución.
  

Examen Físico:

Paciente vigil orientada en tiempo, espacio y persona, impresiona moderadamente enferma.
Signos vitales: PA: 120/60 mmHg, FC: 90 lpm, FR: 16 cpm, T: 38 ºC.
Cabeza y cuello: Conjuntivas rosadas, escleras ictéricas. Exoftalmos bilateral (Imagen 1 y 2).
Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables. Conducto auditivo externo permeable. Trago negativo. Piezas dentarias completas. Lengua central y móvil.
Orofaringe: hipertrofia amigadalina con exudado blanquecino a nivel de amígdala izquierda.
Cuello aumentado de tamaño asimétrico. Se palpa glándula tiroides aumentada de tamaño a predominio de lóbulo derecho, no se auscultan soplos (Imagen 3 y 4).
Tórax: Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas sin nódulos, ni depresiones ni secreción por pezón. Columna sonora sin desviaciones, indolora. Puño percusión negativa bilateral.
Ap. cardiovascular: Ruidos normofonéticos.  Soplo 2/6 polifocal sin irradiación. No se auscultan R3, R4.
Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
Abdomen: Plano, sin cicatrices, ni circulación colateral. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando, depresible, levemente doloroso en hipocondrio derecho. No se palpan visceromegalias.
Miembros: Tono, trofismo, pulsos, fuerza y temperatura conservados.
Neurológico: Funciones superiores disminuidas. Signos meníngeos negativos. Pares craneales conservados. Sensibilidad y motilidad activa conservada. Reflejos osteotendinosos simétricos. Marcha y equilibrio conservado. Respuesta plantar flexora bilateral.

Laboratorio:

Orina completa: pH 6, densidad 1025, pigmentos biliares +++, urobilinas +, hematíes aislados. Sedimento: leucocitos regular cantidad.

Radiografía de tórax de frente: Índice cardiotorácico conservado, no se observan alteraciones pleuroparenquimatosas (Imagen 5).

Test de embarazo: negativo.

Electrocardiograma: Ritmo sinusal, FC: 100 lpm, AQRS +30°, onda P 0,08 seg, intervalo PR 0,12 seg, QRS 0,08 seg, QT 0.36seg, segmento ST isonivelado.

Cultivos microbiológicos:
-Hemocultivos: negativos a la fecha.
-Urocultivo: Escherichia coli resistente a ampicilina, ampicilina sulbactam y trimetropina sulfametoxazol.
 Sensible a ciprofloxacina, nitrofurantoina, cefalosporinas y piperacilina tazobactam..

Dosajes hormonales:
TSH:<0.005 μUI/mL (VN 0,27-4,20)
T4libre:3.37 μUI/mL (VN 0,9-1,7)
T3:4.41 μUI/mL

Frotis de sangre periférica:

-      Día 1 internación: Leucocitos 1200 (Neutrófilos segmentados, linfocitos 98%). Plaquetas 200.000.

-      Día 2 internación: Microhematocrito: 30. Leucocitos 1200 (Neutrófilos segmentados 4%, linfocitos 96%).
        Plaquetas 210.000.

-      Día 3 de internación: Microhematocrito: 30. Leucocitos 1400 ( neutrófilos segmentados 4%, linfocitos
       88%, monocitos 6%, células irritativas 2%). Plaquetas 260.000.

Ecografía renal y abdominal: Hígado: forma y tamaño normal ligeramente disminuido de ecogenicidad. Vesícula, vía biliar, páncreas, bazo y ambos riñones sin alteraciones.

Ecografía tiroidea: Forma normal, tamaño aumentado y estructura homogénea. Lóbulo derecho mide 28 x 37 x 30mm. Lóbulo izquierdo 28 x 25 x 45 mm. Istmo engrosado de 11mm. Reparos vasculares conservados.

Evolución:
Al ingreso se toman hemocultivos y urocultivo y comienza tratamiento con piperacilina tazobactam.
Se decide suspender metimazol, comenzando tratamiento betabloqueante con propanolol 40mg cada 6 horas.

Tras 24 hs horas de internación ceden los registros febriles y las deposiciones diarreicas.
Se obtiene aislamiento en urocultivo de Escherichia coli sensible a piperacilina tazobactam por lo cual se continua con mismo esquema antibiótico.
Luego de cuatro días de suspensión del fármaco permanece con agranulocitosis por lo que se decide comenzar con factor estimulador de colonias granulocíticas.
Se realiza interconsulta con Servicio de Endocrinología, que plantea tratamiento con yodo radioactivo.
Actualmente se encuentra afebril, con persistencia de la ictericia.