Presentación del caso clínico

Dra. Otal Fernanda

Enfermedad actual: 

Comienza 6 horas previas al ingreso con hematemesis y melena por lo que se decide internación en Unidad de Terapia intensiva (UTI). Se realiza videoendoscopía digestiva alta (VEDA) que informa sangrado variceal a nivel del fundus gástrico, por lo que se realiza escleroterapia, con posterior colocación de sonda-balón y comienza tratamiento con octreotide. Por presentar registros febriles comienza tratamiento con ampicilina-sulbactam interpretándose el cuadro como neumonía aspirativa. Tras 72 horas de internación en UTI, se decide el pase a sala general.

Luego de 5 días de internación en sala, presenta un nuevo episodio de hemorragia digestiva por lo que reingresa a UTI. Se realiza nueva VEDA que informa sangrado variceal al mismo nivel, realizando nuevamente escleroterapia e infusión de octreotide.

Se realiza angio-TAC de abdomen que informa esplenomegalia, hígado disminuido de tamaño, vasos venosos dilatados y tortuosos a nivel esofágico y esplénico, y disminución del calibre a nivel portal. Además se evidencia un defecto de relleno endoluminal que se extiende desde vena ilíaca externa derecha hasta vena femoral común. Se realiza arteriografía que contraindica colocación de filtro de vena cava inferior debido a alteraciones anatómicas. Se indica heparina sódica subcutánea a dosis profiláctica. Se lleva a cabo estudio hemodinámico de territorio portal evidenciándose hipertensión presinusoidal.

Al 7° día de internación presenta un episodio confusional, sin presentar alteraciones metabólicas ni alteraciones en la TAC de cráneo. Se interpreta el cuadro como secundario a sepsis por lo que comienza antibioticoterapia con vancomicina y meropenem, suspendiendo los mismo luego de 6 días por buena evolución y cultivos negativos.

Al 12° día de internación el paciente es intervenido quirúrgicamente, realizándose derivación espleno-renal latero lateral. Por buena evolución se decide pase a sala general.

Antecedentes personales:

• Episodio de hemorragia digestiva alta a los 13 años de edad. Desconoce etiología de dicha internación.

• Niega etilismo, tabaquismo o adicción a drogas vía parenteral o inhalatoria.

Antecedentes familiares:

• Madre fallecida a los 50 años de edad por patología oncológica que desconoce.

• Padre fallecido a los 56 años de edad por IAM.

Examen Físico:

• Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona.

  Signos vitales: PA: 110/70 mmHg, FC: 88 lpm, FR: 20 rpm, T: 36.5 ºC.

  Cabeza y cuello: Conjuntivas pálidas, escleras blancas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales negativos. Orofaringe sin lesiones. Mucosas húmedas. No se palpan adenopatías.

  Tórax: Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones, indolora. Puño percusión negativa bilateral.

  Ap. cardiovascular: Ruidos normofonéticos. Se ausculta soplo sistólico 3/6 polifocal, sin R3 ni R4.

  Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular disminuido a nivel de ambas bases pulmonares, sin ruidos agregados.

  Abdomen: Distendido, con herida quirúrgica (“en boca de horno’’) sin secreciones ni signos de flogosis. Sin signos de circulación colateral. Blando, depresible, indoloro. Se palpa esplenomegalia. Matidez a la percusión en ambos flancos. RHA conservados.                        

  Miembros: Tono, trofismo, pulsos, fuerza y temperatura conservados. Sin edemas ni adenopatías.

  Neurológico: Funciones superiores conservadas. Pares craneales, sensibilidad y motilidad activa conservadas. Reflejos osteotendinosos simétricos. Respuesta plantar flexora bilateral. Sin flapping ni rueda dentada.

  Genitales: Testículos en bolsa, escroto sin lesiones. Pene sin lesiones.

  
  

Laboratorio:

Radiografía de tórax frente: Índice cardiotorácico conservado, no se observan lesiones pleuroparenquimatosas, fondos de saco costofrénicos libres (Imagen 1).

Electrocardiograma: Ritmo sinusal, FC: 70 lpm, AQRS  40 º, onda P  0,08 seg, intervalo PR 0,12 seg,   QRS  0,12 seg, segmento ST isonivelado.

Serologías virales:

-VIH: No reactiva.

-VHB: No reactiva.

-VHC: No reactiva.

Proteinograma por Electroforesis:

Proteínas totales 7 mg/dL, albúmina 4 mg/dL.

Alfa 1 anti-tripsina 0.2 g% (VN 0.09-0.18).

Alfa 2 macroglobulina 0.7 g% (VN 0.48-0.73).

Beta 1 haptoglobina 0.5 g% (VN 0.4-0.6).

Beta 2 transferrina 0.3 g% (VN 0.13-0.33).

Inmunoglobulina 1 g% (VN 0.53-1.2).

Laboratorio inmunológico:

FAN: Negativo.

Ac. Anti- mitocondrial: Negativo.

Ac. Anti-ML: Negativo.

Ac. Anti-LKM: Negativo.

Ig A anti-endomisio: Negativo.

Ig A anti-gliadina: Negativo.

Ig A anti-transglutaminasa tisular: Negativo.

Ecografía abdomino-renal: Hígado y ambos riñones sin lesiones a destacar. Páncreas ligeramente heterogéneo.Vesícula de pared engrosada, 4.5 mm, contenido líquido, homogéneo, alitiásica. Esplenomegalia homogénea (160 mm). Aorta de calibre conservado. Líquido libre laminar en Morrison, escasa cantidad a nivel pelviano. Estructuras hipoecogénicas en hilio esplénico y adyacentes a páncreas en probable relación a estructuras vasculares que no se pueden caracterizar adecuadamente debido a la falta de Doppler color.

Análisis citofisicoquímico de líquido ascítico:

Líquido amarillo claro límpido. Sobrenadante límpido que deja muy pequeño sedimento seroso.

Glucosa: 1.08 g/l. Proteínas: 2 g/l. Albúmina: 1 g/l. Colesterol Total: 1 mg/dL. Triglicéridos: 30 mg/dL. Colinesterasa: 207 UI/L. Amilasa: 53 UI/L. LDH: 50 UI/L. Recuento de elementos: 35. GASA 1,7.

Angio-TAC de abdomen:

-Bases pulmonares libres, sin derrame.

-Esplenomegalia homogénea (20 cm).

-Parénquima hepático heterogéneo en fase arterial, en probable alteración de trastorno perfusional. Hígado de reducido tamaño.

-Vasos venosos dilatados y tortuosos a nivel esofágico y esplénico con diámetro máximo de vena esplénica de 28 mm.

-Se evidencia a nivel de los vasos porta un menor calibre.

-Páncreas heterogéneo, sin destacar lesiones focales.

-Ambos riñones sin lesión, con mínima compresión sobre borde externo de riñón izquierdo por esplenomegalia.

-Tenue engrosamiento, heterogéneo parietal de marco colónico con leve acentuación de pliegues enterales, en probable relación a edema parietal.

-Ascitis abundante.

-Defecto de relleno endoluminal que se extiende desde la ilíaca externa derecha hasta femoral común compatible con TVP.

Protocolo quirúrgico:

Se constata abundante cantidad de líquido ascítico (2 litros aproximadamente) con importante circulación colateral con aumento de calibre de vasos del territorio espleno-portal. Bazo aumentado de tamaño, hígado reducido de tamaño, de aspecto normal.
Se realiza apertura del ligamento gastrocólico, descenso del ángulo esplénico del colon. Se identifica y diseca vena renal izquierda, aumentada de tamaño. Se constata shunt espleno-renal espontáneo. 
Se realiza anastomosis espleno-renal venosa latero-lateral.