Presentación del caso clínico

Dra. Gisela Goldberg

Enfermedad actual: 

Comienza 10 días previos al ingreso con gingovorragia, la cual se autolimita.
De 6 días presenta hematomas secundarios a traumatismos menores en región anterior y posterior del tórax y en miembro inferior derecho.
Por dicho cuadro consulta a nuestra institución, y se decide internación para estudio, control y tratamiento.

Antecedentes personales:

• Infección por HIV: diagnosticado hace 4 años. En tratamiento antirretroviral desde hace 2 meses con abacavir, tenofovir y efavirenz. Ultimo recuento de CD4: 179/mm3 (hace 2 meses).

• Infección por VHC: diagnosticado hace 4 años. Desconoce carga viral. Nunca realizó tratamiento.

• Presenta laboratorio con plaquetopenia (60000/mm3) hace 4 años.

• Adicto a drogas por vía inhalatoria y parenteral.

• Tabaquista 5 cigarrillos/día durante 30 años.
  
  
• Ex etilista.

Examen Físico:

• Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Buen estado general.

  Signos vitales: PA: 110/80 mmHg, FC: 95 lpm, FR: 20 rpm, T: 36.3 ºC

  Cabeza y cuello: Conjuntivas rosadas, escleras blancas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Agudeza visual conservada. Puntos sinusales negativos. Piezas dentarias incompletas en regular estado. Petequias a nivel de paladar duro y blando.

  Tórax: Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones, indolora. Puño percusión negativa bilateral. Se observan 2 hematomas, uno de 5x5 cm a nivel de línea paraesternal derecha en región subcostal y el otro de 2x2 cm a nivel de línea axilar anterior ipsilateral (Imagen 1 y 2).

  Ap. cardiovascular: Ruidos normofonéticos, sin soplos, R3 ni R4.

  Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.

  Abdomen: Plano. Blando, depresible, indoloro. Hepatoesplenomegalia palpable a 2-3 cm por debajo del reborde costal. RHA conservados.                                                                            

  Miembros: Tono, trofismo, pulsos, fuerza y temperatura conservados. Sin edemas ni adenopatías. Se observan 2 hematomas en miembro inferior derecho ((Imagen 3 y 4).

  Neurológico: Funciones superiores conservadas. Pares craneales, sensibilidad y motilidad activa conservadas. Signos meníngeos negativos. Reflejos osteotendinosos simétricos. Respuesta plantar flexora bilateral.

  Genitales: Testículos en bolsa, escroto sin lesiones. Pene sin lesiones ni secreciones.
  
  
  

Laboratorio:

Orina completa: pH 6, densidad 1015, Hb +++. Sedimento: 3-5 hematíes por campo, leucocitos aislados.

Electrocardiograma: Ritmo sinusal, FC: 90 lpm, AQRS +30º, onda P 0,08 seg, intervalo PR 0,12 seg,   QRS 0,08 seg, segmento ST isonivelado, intervalo QT: 0.36 seg.

Radiografía de tórax frente: Índice cardiotorácico conservado, no se observan lesiones pleuroparenquimatosas. Fondos de saco costofrénicos libres (Imagen 5).

Ecografía abdominal: Hígado aumentado de tamaño sin lesiones netas. Vesícula alitiásica. Vía biliar de calibre conservado. Esplenomegalia de 15 cm, con parénquima homogéneo.

Estudio del hierro: Ferremia 32.5 ug/dL (VN 60-160), reticulocitos: 0.8%, transferrina 282.5 ug/dL (VN 228-418), porcentaje de saturación de transferrina 11.5% (VN: 20 – 55), ferritina 32 ng/mL (VN 15-150).

Frotis de sangre periférica:
Ingreso: Hematocrito 30% (microcitosis, hipocromía). Leucocitos 4000/campo (54% neutrófilos, 34% linfocitos, 10% monocitos, 2% eosinófilos). Plaquetas 18000/campo.

Día 1: Hematocrito 30%. Leucocitos: 4000/campo (48% neutrófilos, 34% linfocitos, 17% monocitos, 1% eosinófilos). Plaquetas 10000/campo.

Día 4: Hematocrito 32% (apilamiento, macrocitosis), Leucocitos: 4000/campo (60% neutrófilos, 38% linfocitos). Plaquetas 18000/campo.

Punción biopsia de medula ósea:
Médula ósea de rica celularidad.
Serie eritroide: Conservada.
Serie granulocítica: Discretamente aumentada. Representada en todas sus etapas productivas con predominio de elementos maduros.
Serie megacariocítica: Aumentada. No se observan células atípicas.
Conclusión: Médula ósea con hiperplasia de la serie granulocítica y megacariocítica de aspecto reaccional.

Cultivo bacteriológico de médula ósea: negativo.

Serología VHB:
HbsAg: no reactivo.

Ac HbsAg: pendiente.

Ac-anti HBc total: reactivo.

Ac anti-HBc IgM: no reactivo.

HBe Ag: no reactivo.

Ac-anti-HBeAg: no reactivo.

Evolución

Durante la internación el paciente no presenta signos de sangrado. Luego de la biopsia de medula ósea comienza tratamiento con prednisona 1 mg/kg/día. Se indica además vitamina B12 y ácido fólico.

Estudios Pendientes:

• Proteinograma por electroforesis
• PCR para VHC
• Cultivo micológico de médula ósea