Presentación del caso clínico

Dra. María Cecilia Demaría

Enfermedad actual: 

Comienza 20 días previos al ingreso con diarrea acuosa en número de 15 deposiciones diarias sin moco, pus ni sangre. Del mismo tiempo de evolución refiere náuseas, dolor abdominal epigástrico difuso de leve intensidad, y perdida de peso de aproximadamente 5 kg.
De 15 días presenta sensación febril.
Por dicho cuadro consulta a otra institución, donde se realiza ecografía abdominal que informa la presencia de barro biliar y se constata en el laboratorio alteración del hepatograma (TGO 147 UI/L, TGP 111 UI/L , FAL 805 UI/L, GGT 978 UI/L, Bilirrubina total 3,8 UI/L), siendo dado de alta luego de 24 hs de internación.
Por persistir con la misma sintomatología consulta a nuestro servicio, por lo que se decide internación para estudio, control y tratamiento.

Antecedentes personales:

Ex tabaquista de 80 cigarrillos/día por 45 años, abandona hace 7 meses.

Politraumatismo (1994). Fracturas costales y hemoneumotorax izquierdo con requerimiento de colocación de tubo de toráx.

TBC pulmonar (hace 18 años): refiere tratamiento completo.

Estudio por cuadro de dolor abdominal y cambios en el hábito evacuatorio (hace 4 años):

VEDA: cambio mucoso a 37 cm del inicio del esófago, hernia de hiato, gastropatía antral. Biopsia: proceso inflamatorio crónico con hiperplasia foveolar y reactividad epitelial. No se observa H. Pylori.
Colonoscopía: hemorroides internas, diverticulosis colonica. Se progresa hasta colón transverso.

Internación por neumonía (hace 1 año).
Interpretada como neumonía necrotizante con aislamiento en cultivo de esputo de Klebsiella pneumoniae.

Estudios complementarios
Parasitológico de materia fecal: huevos de enterobius vermicularis. No realiza tratamiento por falta de disponibilidad de la medicación.
Citología de esputo: negativa para células neoplásicas.
Baciloscopías de muestra de esputo x 2: negativas.
Serologías para VHI, HVB, VHC, VEB y CMV: no reactivos.
TSH: 4.30 uUI/ml (VN 0.35-5.50)

TBC pulmonar (hace 10 meses)
TAC de tórax con contraste: Extensa área de consolidación parenquimatosa superior lobar derecha con broncograma aéreo y bronquiectasia en su interior que refuerza con contraste y determina retracción cisural y del hilio pulmonar derecho. Se acompaña de un infiltrado en vidrio esmerilado y de múltiples trazos fibrocicatrizales que la extiende hacia la superficie pleural. Existe otra área de opacificación parenquimatosa de contornos mal definidos, sobre el segmento apical y posterior derecho en íntimo contacto con la superficie pleural, con estructuras bronquiales en su interior. Mide 25 x 30 mm.
En campo pulmonar izquierdo presenta opacidad heterogénea, con trazos fibrosos y bandas densas con estructuras bronquiales retraídas en su interior, con múltiples calcificaciones.
Signos de enfisema.

ANCA: negativos.
Punción biopsia bajo TAC de lesión pulmonar derecha: Proceso inflamatorio crónico con fibrosis y formación de granulomas sugerentes de etiología infecciosa. Negativa para células neoplásicas.
Cultivo de esputo: desarrollo de Mycobacterium tuberculosis.
Tratamiento antibacilar: por 6 meses.
Esputo para BAAR (hace 4 meses): negativo.

Medicación habitual: Trimebutina 1comprimido por día, omeprazol 20 mg por día, escitalopram y clonazepam 1 mg cada 12 hs.

Examen Físico:

Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Peso: 55 kg.
Signos vitales: PA: 100/60 mmHg, FC: 84 lpm, FR: 16 rpm, T: 36.4 ºC.
Cabeza y cuello: Conjuntivas pálidas, escleras blancas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales negativos. Regular estado de piezas dentarias. Orofaringe sin lesiones. Mucosas húmedas. No se palpan adenopatías.
Tórax: Diámetro anteroposterior normal, cicatriz a nivel de hemitorax izquierdo. Columna sonora sin desviaciones, indolora. Puño percusión negativa bilateral.
Ap. cardiovascular: Ruidos normofonéticos. Sin soplo, sin R3 ni R4.
Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular disminuido globalmente, sin ruidos agregados.
Abdomen: Excavado sin cicatrices ni circulación colateral. Blando, depresible, doloroso a la palpación en epigastrio, sin defensa ni descompresión. Timpanismo conservado. Ruidos hidroaéreos positivos.                                                         
Miembros: Tono, trofismo, pulsos, fuerza y temperatura conservados. Sin edemas ni adenopatías.
Neurológico: Funciones superiores conservadas. Pares craneales, sensibilidad y motilidad activa conservadas. Reflejos osteotendinosos simétricos. Respuesta plantar flexora bilateral. Sin flapping ni rueda dentada.
Tacto rectal: Próstata de tamaño y consistencia conservada, indolora.

Laboratorio:

Radiografía de tórax frente y perfil: Índice cardiotorácico conservado, radioopacidades a nivel apical derecho, hemidiafragma derecho ascendido, borramiento de  fondo de saco costofrénico derecho. Aplanamiento diafragmático, horizontalización de costillas, atrapamiento aéreo.
Áreas secuelares de fracturas costales izquierdas. (Imagen 1 y 2).

Electrocardiograma: Ritmo sinusal, FC: 80 lpm, AQRS 20  º, onda P  0,12 seg, intervalo PR  0,10 seg,   QRS 0,10 seg, segmento ST isonivelado.

Serologías virales:
-VIH: No reactiva.
-VHB: No reactiva.
-VHC: No reactiva.

Ecografía abdominal:
Hígado: Forma conservada. Leve aumento de tamaño, con incremento del grosor de los ecos. Sin lesiones netas.
Vesícula: Paredes finas, contenido líquido, ligeramente heterogéneo, con partículas ecogénicas puntiformes y una imagen hiperecogénica de 20 x 17 mm, de contornos algo irregulares, sin sombra acústica posterior, en probable relación a conglomerado de barro biliar.
Vía biliar: De calibre conservado.
Páncreas: Forma, tamaño, contornos y ecoestructura conservados. No se visualiza dilatación del conducto de Wirsung.
Bazo: No se observa esplenomegalia, de parénquima homogéneo. Mide 102 mm. No se evidencia líquido libre intraabdominal al momento del examen.

TAC de tórax y abdomen con contraste: (Imagen 3, 4, 5, 6)
Se visualiza engrosamiento pleural biapical a predominio derecho, con la presencia de trazos fibrocicatrizales, que provocan retracción.
A nivel apical derecho además se evidencian múltiples imágenes hiperdensas puntiformes sugestivas de calcificación.
Patrón de árbol en brote a nivel de campo superior y medio de pulmón derecho, en relación a proceso inflamatorio-infeccioso y patrón micronodular.
Engrosamiento de septos centrolobulillares.
Sin derrame pleural.
Estructuras ganglionares mediastinales de rango no megálico.
Hígado, bazo, páncreas y ambos riñones sin lesiones focales.
Engrosamiento de pared vesicular, con líquido perivesicular.
Presencia de contenido líquido a nivel de asas intestinales con discreta distensión de las mismas.
Calcificación aorto ilíaca.
Estructuras ganglionares inguinales bilaterales no megálicas.
Sin líquido libre.
Sin signos de neumoperitoneo.
Fracturas de arcos costales posteriores izquierdos consolidadas.

Estudios microbiológicos:
Coprocultivo para gérmenes comunes: negativo a la fecha
Coprocultivo para micología: negativo.
Parasitológico seriado de materia fecal: examen macro y microscópico negativo.

 Estudios pendientes:

-Anticuerpos enfermedad celiaca: Ig A anti-endomisio, Ig A anti-gliadina e Ig A anti-transglutaminasa tisular.
-Colonoscopía.
-Esputo para BAAR
-Leucocitos en materia fecal