Discusión del caso clínico

Dra. María Orive

Antes de iniciar mi discusión creo conveniente describir la lista de problema:

• Diarrea crónica intermitente
• Dolor abdominal
• Pérdida de peso
• TBC pulmonar en 2 oportunidades
• LAB: Ves 58mm - Alteración del hepatograma
• Veda: gastropatía antral (biopsia: hiperplasia foveolar) y Colonoscopia normal

En cuanto al motivo de consulta: la diarrea crónica, puede definirse como la disminución de la consistencia de la materia fecal por 4 semanas o más. Se estima que afecta al 5% de la población mundial, generando un costo estimado en U$S 350.000.000 solo por ausentismo laboral en EEUU (1).
En general, la causa de la diarrea crónica difiere según el desarrollo socio-económico del país. En países en vía de desarrollo la causa principal son infecciones bacterianas y parasitarias crónicas, malabsorción y síndrome de intestino irritable (SII). En países desarrollados las principales causas son el SII, la enfermedad inflamatoria intestinal y los síndromes malabsortivos, siendo las infecciones crónicas prevalentes en el grupo de pacientes inmunosuprimidos.

CAUSAS DE DIARREA CRONICA:

• Secretoras:    Laxantes /   enfermedad o fístula intestinal /  Tumores  / Enfermedad de Addison  
• Osmóticas:    Laxantes /   Deficiencias de lactasa y otros disacáridos  
• Esteatorrea:     Insuficiencia exocrina pancreática / proliferación bacteriana / cirugía bariátrica / hepatopatía /  Enf. Celiaca / Enfermedad de Whipple / infecciones / isquemia 
• Inflamatorias:    Enteropatía inflamatoria (colitis ulcerosa de Crohn crónica)  /  Trastornos inmunitarios de la mucosa / Infecciones (bacterias, virus y parásitos) /  Lesión por radiación  / Cáncer gastrointestinal
• Dismotilidad:    Síndrome del colon irritable /  Hipertiroidismo / Fármacos procinéticos  / vagotomía
• Causas fingidas:    Síndrome de Münchausen / Trastornos de la alimentación
• Causas yatrógenas:    Colecistectomía / Ablación de íleon / Cirugía Bariátrica   / Vagotomía

En cuanto a la evaluación de la diarrea crónica es fundamental:
Interrogatorio:

• Interrogar sobre la consistencia y frecuencia de las deposiciones. Las características de la materia fecal también son importantes (sanguinolienta, grasosa) y el momento que ocurren (relación con la alimentación, diarrea nocturna)
• Duración de los síntomas
• Viajes recientes
• Pérdida de peso
• Presencia de síntomas sistémicos ( fiebre, dolor articular, ulceras orales)
• Medicación del paciente, características de la dieta (ver asociación con alguna comida en particular) , uso de endulzantes (2)

Examen físico
Pruebas diagnósticas:

• Laboratorio: hemograma, VES, TSH, ionograma, albumina, SOMF.
• Ac enfermedad celiaca (cuando hay antecedentes familiares de celiaquía o DBT, esteatorrea o anemia)
• Serología HIV
• Endoscopia
• Test de composición de la materia fecal: Esteatocrito y leucocitos, permiten diferenciar entre una diarrea acuosa, inflamatoria o malabsortiva. Los cálculos de osmolaridad fecal pueden hacer el diagnóstico de diarrea secretoria (gap osmótico mayor a 125mosm/kg).
• Coprocultivo y parasitológico de materia fecal

En cuanto a las enfermedades a abordar en el caso del paciente en discusión, la enfermedad celiaca es una entidad que siempre debe ser tenida en cuenta como causa de diarrea crónica dada su alta prevalencia.
Existe una forma clásica, la cual presenta esteatorrea, pérdida de peso y atrofia vellositaria; y una forma atípica que se manifiesta con anemia, osteoporosis, alteraciones hepáticas o infertilidad.  La enfermedad celiaca produce una elevación crónica e inespecífica de las transaminasas, a diferencia del patrón que presenta el paciente en discusión.
Se diagnostica mediante anticuerpos específicos, biopsia duodenal y evaluando la resolución de los síntomas con dieta libre de gluten.
En el paciente en discusión los ac. fueron negativos, no presenta anemia ni síntomas de deficiencias vitamínicas y presenta en el laboratorio elevación de las enzimas de colestasis, por lo que lo considero un diagnóstico descartado.
Otro diagnóstico a tener en cuenta en este paciente es la TBC gastrointestinal, la cual puede producirse por 4 mecanismos:

• Deglución de esputo infectado
• Diseminación hematógena
• Ingestión de leche no pasteurizada
• Infección por contigüidad desde sitio adyacente

La región más afectada es el íleon y el tipo de lesión puede ser ulcerativa, hipertrófica o ulcero hipertrófica. La presentación clínica puede ser aguda o crónica, y suele cursar con dolor abdominal, anorexia, fatiga, fiebre, pérdida de peso y diarrea. Del 25 al 50% de los pacientes presentan una masa abdominal palpable.
El diagnóstico debe ser considerado en pacientes con TBC pulmonar y clínica intestinal compatible. El diagnóstico definitivo se realiza por identificación en la pieza histológica del bacilo mediante la coloración de Ziehl-Neelsen. El diagnóstico puede ser dificultoso, y hay autores que recomiendan el tratamiento empírico si la sospecha diagnóstica es muy alta.
Debido a los antecedentes de 2 infecciones pulmonares por TBC y a que realizó tratamiento irregular, considero que la TBC intestinal, a pesar de su rareza debe considerarse como un diagnostico probable en este caso. Además el paciente presenta en la TAC pulmonar de esta internación árbol en gemación.

El sobrecrecimiento bacteriano (SB) es una entidad también asociada a diarrea crónica. La flora bacteriana del intestino se asemeja a la flora colónica y orofaríngea (estreptococo, escherichia coli, estafilococos, micrococos y klebsiella). Este cuadro suele asociarse a las siguientes condiciones clínicas: diverticulosis de intestino delgado, asa ciega, enfermedad de Crohn, anormalidades de la motilidad, DBT, inmunodeficiencia, SIDA, pancreatitis crónica, edad avanzada.
La diarrea ocurre porque el metabolismo bacteriano produce injuria de la mucosa y submucosa por producción de enterotoxinas. Las bacterias desconjugan los ácidos biliares y se forman micelos que no son absorbidos. La malabsorción de carbohidratos resulta de una combinación de la degradación de carbohidratos por las bacterias y pérdida de la actividad de las disacaridasas ubicadas en el borde en cepillo de la mucosa, por esto aumenta la osmolaridad del líquido intestinal, contribuyendo a la diarrea.
Existen para el diagnóstico métodos invasivos y no invasivos. El gold standard es el recuento de bacterias del aspirado yeyunal, un valor mayor a 106 organismos/mL (aerobios o anaerobios) se considera positivo. Este método posee limitaciones, como la potencial contaminación con flora bacteriana orofaríngea y el hecho de que las bacterias pueden estar en parche y por tanto no ser captadas con un único aspirado. Además el SB puede comprometer sólo las áreas más dístales del intestino delgado, quedando fuera del alcance de la instrumentación.
El principio del test de hidrógeno espirado consiste en la administración de un carbohidrato (lactulosa, d-xilosa, glucosa) que al ser degradado por las bacterias produce un aumento de los niveles de hidrógeno espirado en pacientes con SB. El test de C14-d-xilosa parece tener mejor sensibilidad y especificidad en el diagnóstico del SB, ya que es predominantemente catabolizada por bacterias Gram (-). Este test mide el aumento de la concentración de hidrógenos en el aire exhalado, un aumento de los niveles del mismo hacen sospechar sobrecrecimiento bacteriano.

El síndrome de intestino irritable (SII) es un trastorno digestivo caracterizado por alteración de los hábitos intestinales y dolor abdominal en ausencia de anormalidades estructurales detectables. Tiene una prevalencia elevada (en las poblaciones norteamericana y europea tiene una prevalencia que oscila entre el 10 y 15 %). No existen marcadores diagnósticos claros para esta enfermedad, por lo que su diagnóstico se basa en la presentación clínica.  Se caracteriza por dolor abdominal, alteración del hábito evacuatorio, eliminación de mucus con la materia fecal, gases y síntomas digestivos superiores.
Es importante tener en cuenta los signos de alarma que no hagan sospechar la posibilidad de otro diagnostico:
-Sangrado digestivo
-Dolor nocturno
-Pérdida de peso
-Alteración del medio interno
El tratamiento consiste principalmente en la modificación de la dieta. Puede indicarse como medicación sintomatica: loperamida, imipramine (antidepresivo triciclico), hioscina, ansiolíticos, trimebutina.
Debido a la alta prevalencia de este trastorno, lo considero un diagnóstico probable. Sin embargo, como el paciente en discusión presenta pérdida de peso, considero importante descartar procesos orgánicos de base.

Otro diagnóstico a considerar en este paciente son las enfermedades inflamatorias intestinales, como la enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa (CU). Suelen darse a cualquier edad, pero existen dos picos de incidencia: entre los 15 y 30 años y entre los 50 y 80. 
El diagnóstico se realiza mediante colonoscopía con toma de biopsia, en lo posible con visualización del íleon terminal para EC mientras que para la CU puede ser suficiente la realización de una rectosigmoidoscopia.
El paciente en discusión no presenta SOMF y presenta una colonoscopía sin lesiones compatibles, por lo que lo considero un diagnóstico alejado.

En cuanto a  otras probables causas infecciosas, la diarrea crónica en el paciente NO HIV puede ser causada por:
Bacterias: Salmonella, Shigella, Yersinia enterocolítica, Campylobacter jejuni, Aeromonas hydrophila y Clostridium difficile
Parásitos: A. Histolítica, Balantidium coli, Giardia lamblia, Schistosoma mansom, Hymenolepis nana, T. solium y T. saginata y Trichuris trichura, Necator americanus, Anquilostoma duodenal, Strongyloides stercoralis, Trichinella spiralis. El diagnóstico se realiza mediante el examen coprológico.
En casos de Giardia, no siempre se detecta en las heces, y su diagnóstico se realiza en el aspirado del contenido duodenal. Este parásito, se adhiere a las vellosidades y causa déficit de lactasa en los enterocitos, además de lesiones infiltrativas y erosiones.
Considero que las causas infecciosas han sido razonablemente excluidas por la evolución y los análisis coprológicos.

Por los hallazgos endoscópicos e histológicos de la VEDA voy a desarrollar brevemente la enfermedad de Ménétrier. Es una enfermedad rara que se caracteriza por presentar hipertrofia gástrica por proliferación epitelial. Clínicamente se manifiesta con nauseas, vómitos, pérdida de peso, dolor abdominal posprandial, diarrea y síntomas de hipoalbuminemia (ascitis y edemas). La hipoalbuminemia la presentan el 80% de los pacientes ya que cursa con pérdida de proteínas por la mucosa gástrica. Usualmente se diagnostica en adultos, con una edad promedio de 55 años. La enfermedad de Ménétrier aumenta el riesgo de cáncer de estómago.
Las alteraciones de esta entidad pueden ser diagnosticadas por endoscopia o por biopsia del estómago. A la microscopía se ven pliegues más prominentes en el cuerpo y en el fondo gastrico. Histológicamente se observa hiperplasia foveolar masiva (hiperplasia de las células de superficie y de las mucosas glandulares), que reemplazan a gran parte de las células principales y parietales. En adultos, el único tratamiento es la gastrectomía y una dieta alta en proteína.
Debido a la rareza de esta entidad y a la ausencia de clínica de hipoalbuminemia, la considero alejada.

La isquemia intestinal crónica se manifiesta con dolor abdominal postprandial. Pueden observarse pérdida ponderal y diarrea crónica. En la exploración física se detectará a menudo la presencia de un soplo abdominal y también otras manifestaciones de ateroesclerosis. Considero esta enfermedad un diagnostico alejado ya que la colonoscopía es normal.

En cuanto a causas tumorales, podríamos considerar a tumores como adenoma velloso de colon, gastrónoma, insulinoma, glucagonoma y VIPomas. El paciente no presenta síntomas compatibles con ninguno de estos trastornos.

En cuanto a las alteraciones del hepatograma podrían corresponder a una hepatitis granulomatosa. Esta entidad se caracteriza por fiebre, pérdida de peso y sudoración nocturna. Al laboratorio se evidencia una elevación de la fosfatasa alcalina y transaminasas. En general el 50% al 75% de las causas se deben a TBC, sarcoidosis, cirrosis biliar primaria y reacción a drogas. Otras causan pueden ser fúngicas (histoplasmosis, coccidioidomocosis, criptococcosis, candidiasis y blastomicosis); por brucella, linfoma (Hodgkin y no Hodgkin) y cancer renal. La TBC hepática cursa con calcificaciones en el 50% de los pacientes. El diagnostico es histológico a partir de la biopsia hepática.

Recordemos que el paciente presentaba aumento leve de los valores de amilasemia. Las posibles causas de este hallazgo se enumeran en la siguiente tabla:

La pancreatitis crónica es una enfermedad que produce inflamación de la glándula pancreática con alteración de la arquitectura y de la función pancreática exocrina y endocrina. Los síntomas consisten en dolor postprandial y malabsorción. Las causas más comunes de pancreatitis crónica son el etilismo, fibrosis quistica, medicamentosa y obstrucción pancreática. El diagnostico es complejo ya que los estudios de laboratorio e imágenes suelen ser normales (sobre todo en estadios precoces), y la lipasa y amilasa pueden estar solo ligeramente elevadas.
La sensibilidad de la ecografía abdominal para el diagnostico de pancreatitis crónica es del 60% y la especificidad del 80%. La TAC presenta una sensibilidad del 75% con una especificidad del 90%. La colangioRMI está convirtiéndose en el método de elección debido a que permite ver pequeñas calcificaciones de la glándula.
El paciente en discusión tiene estudios por imágenes que no evidencian alteraciones pancreáticas y no presenta factores de riesgo para esta enfermedad. De todas maneras considero adecuada la realización de una colangio RMI.
Para concluir creo que la causa de la diarrea del paciente no queda clara. Entre los diagnósticos más probables considero la TBC intestinal y la pancreatitis crónica, por lo que considero que deben realizarse los métodos complentarios descriptos en la discusión para descartar estas entidades.
Considero que el sobrecrecimiento bacteriano puede tener un papel como agente perpetuador de la diarrea. El síndrome de intestino irritable también es un diagnostico compatible con el cuadro clínico del paciente, pero que un diagnostico de exclusión una vez descartadas las causas orgánicas.
En cuanto a las alteraciones del hepatograma considero necesario la realización de una colangioRMI para aproximarnos a la etiología del trastorno. En cuanto a la necesidad de realizar una biopsia hepática, por el momento adoptaría una conducta expectante ya que el paciente está mejorando. En caso de empeorar plantearía la realización de la misma.

Bibliografía

1. Kenneth D. Fine Lawrence R. Schiller AGA Technical Review on the Evaluation and Management of Chronic Diarrhea. Gastroenterology 1999
2. Horvath KD, Whelan RL. Intestinal tuberculosis: return of an old disease. Am J Gastroenterol 1998.
3. Alvarez  S.Z.Hepatobiliary tuberculosis. Journal of Gastroenterology and Hepatology, 2008.
4. Parodi A, Paolino S, Greco A, et al. Small intestinal bacterial overgrowth in rosacea: clinical effectiveness of its eradication. Clin Gastroenterol Hepatol 2008.
5. Rich, T. Zuluaga Toro. Distinguishing Ménétrier’s Disease from its Mimics. Gut 2010
6. Lambrecht NW. Ménétrier's disease of the stomach: a clinical challenge. Curr Gastroenterol Rep. 2011.
7. Scharschmidt BF. The natural history of hypertrophic gastrophy (Menetrier's disease). Report of a case with 16 year follow-up and review of 120 cases from the literature. Am J Med. 1977.
8. S. Friedman, R. S. Blumberg. Enteropatías inflamatorias. Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición