Fecha
de ingreso: 28 de julio de 2005.
Mujer de
37 años que consulta por derrame pleural
recidivante.
Enfermedad Actual:
Comienza
tres meses previos a la consulta con tumefacción
facial a predominio del lado derecho y la
mandíbula , no dolorosa, que aumenta por la noche y
cede durante el día. Acompañando a este cuadro
refiere cambios en la coloración y temperatura de
los dedos de ambas manos que se caracterizan por
episodios de cianosis, palidez y frialdad de las
mismas que se exacerba con el frío.
Dos meses
y medio previos refiere disnea súbita que comienza
en reposo acompañado de registros febriles que ceden
con antitérmicos comunes.
Por ese
cuadro la paciente consulta a otro hospital
interpretando el mismo como una neumonía por lo que
la medican con amoxicilina 500 mg v.o por una semana
reemplazado posteriormente por amoxicilina-ácido
clavulánico. Posteriormente agrega sequedad bucal
El 18 de
julio consulta nuevamente por disnea progresiva
grado II. Se realiza Rx tórax donde se evidencia
derrame pleural derecho por lo que se le realiza una
toracocentesis evacuadora extrayéndose 1500 cc. de
líquido pleural. Se toman muestras para
cito-físico-químico y biopsia de pleura. Luego de la
punción la paciente refiere mejoría de su disnea.
• 18-07-05
liquido pleural: Leucocitos: 400 /mm3, Neutrófilos
40/mm3, Eosinofilos: 0 /mm3, Monocitos: 60/mm3,
Glucosa: 80 mg/dl, Proteínas: 4,4
g/l, Albúmina: 2
g/l,
Rivalta negativa.
• 21-07-05
Ecocordiografía: derrame pericárdico leve a moderado
con signo de colapso leve de aurícula derecha.
• 21-07-05
Ecografía abdominal: sin alteraciones.
• 26-07-05
Anticuerpos antimicrosomal: no reactivo, Anticuerpos
antitiroglobulina: no rectivo, Chagas: no reactiva,
TSH: 1,95
Una semana
previa al ingreso relata tos seca, dolor torácico
que se exacerba con los accesos de tos y sudoración
nocturna. Desde el comienzo de su enfermedad perdió
aproximadamente 3 kg. de peso.
Al momento
del ingreso se le realiza una nueva toracocentesis
evacuadora extrayéndose 2000 cc. de líquido pleural
y tomando muestras para estudio del mismo (
cito-físico-químico, cultivo y biopsia ), y
decidiéndose su internación.
Antecedentes:
• Internación
hace cuatro años por una “dolencia de presunto
origen hepático” que la paciente no puede precisar
correctamente.
• Infección
urinaria hace dos años.
Examen
Físico:
Impresión
General: paciente lúcida, que no impresiona enferma.
Signos vitales: Tensión arterial:
80/60 mmHg Frecuencia cardiaca: 70
latidos/min. Frecuencia respiratoria: 30
ciclos/min. Temperatura: 36°C.
Cabeza y cuello: Puntos sinusales
frontales positivos. Adenopatía occipital derecha de
0,5 cm única no adherida a planos profundos. Edema
bipalpebral bilateral.
Respiratorio: sin ruidos
agregados (luego de toracocentesis evacuadora ).
Abdomen: Globuloso con matidez en
flanco izquierdo. Hepato-esplenomegalia.
Miembros: Alterna cianosis con
palidez en extremo distal de los dedos de ambas
manos que se exacerba con el frío, y lesión
hiperqueratósica retráctil en pulpejos de dedos de
mano derecha.
Edema en miembros inferiores con
godet + y edema sacro +.
Laboratorio:
|
Fecha |
28/07 |
01/08 |
05/08 |
|
Hematíes M/mm3 |
5.31 |
5,13 |
|
|
Hb g/dl |
13 |
12,5 |
|
|
Hematocrito % |
41 |
39,2 |
|
|
Leucocitos /mm3 |
7900 |
10920 |
|
|
Plaquetas /mm3 |
294000 |
301000 |
|
|
Eritrosedimentación mm/1° hora |
100 |
|
|
|
Tiempo de Protrombina seg. |
|
11,3 |
|
|
Tasa de protrombina % |
|
100 |
|
|
KPTT segundos |
|
33 |
|
|
Glicemias mg/dl |
93 |
72 |
|
|
Colinesterasa UI/l |
5844 |
5308 |
|
|
Proteinas totales g/dl |
6,60 |
6,50 |
6,80 |
|
Albúmina g/dl |
2,20 |
2,10 |
2,20 |
|
TGO UI/l |
34 |
36 |
|
|
TGP UI/l |
16 |
23 |
|
|
FA UI/l |
313 |
276 |
|
|
GGT UI/l |
56 |
34 |
|
|
LDH UI/l |
249 |
|
956 |
|
Potasemia meq/l |
4,10 |
4,31 |
|
|
Sodio meq/l |
133 |
134 |
|
|
Uremia mg/dl |
36 |
37 |
|
|
Creatininemia mg/dl |
0,76 |
0,84 |
|
Fórmula
Leucocitaria:
neutrófilos 73%, eosinófilos 1%, basófilos 0%,
linfocitos 22%, monocitos 4%.
Orina:
PH: 5
Densidad: 1.020
Proteína negativa.
Glucosa negativa.
Cuerpos cetónicos negativos.
Pigmento biliar normal.
Urobilina normal.
Hemoglobina negativa.
Sedimento:
Hematíes no se observan.
Leucocitos: escasos.
Células Epiteliales: abundantes.
Piositos no se observan.
Cilindros no se observan.
Observaciones: mucus.
Estudios Complementarios:
Radiografía de
tórax:
Previa a toracocentesis: radiopacidad campo
pulmonar derecho.
Post toracocentesis: seno costo diafragmático
libre.
Líquido pleural:
Amarillo claro límpido, Glucosa: 0,88 g/l,
Proteínas: 40 g/l, Albúmina: 18 g/l, Colesterol
total: 21 mg/dl, Triglicéridos: 94 mg/dl,
Colinesterasa: 1129 UI/l, Amilasa: 68 UI/l,
LDH: 142 UI/l, Ph: 7,402, Rivalta: +,
Rec.
Elementos: 235 / mm3, Predominio mononuclear.
Líquido ascitico:
Aspecto pre centrifugación: opalescente,
blanquecino.
Aspecto post centrifugación: opalescente,
blanquecino.
Glucosa: 1,58 g/l, Proteinas: 32 g/l: Albúmina:
6 g/l, Colesterol total: 19 mg/dl,
Triglicéridos: 84 mg/dl, Colesterolasa: 882 UI/l,
Amilasa: 59 UI/l, LDH: 113 UI/l, Rivalta +++,
Rec. Elementos: 115 /mm3. GASA: 1,6.
Orina
de 24 hs:
Proteinuria: 0,34 gr/24 hs, Creatininuria 962 mg/24
hs, Urea u: 27 g/24 hs, Sodio u: 103 meq/24 hs,
Potasio u: 56,68 meq/24 hs, Diuresis: 1800 ml/24
hs, Cl cr: 81 ml/min.
Ecografía
abdominal:
Hígado: superficie lisa, estructura homogénea,
pero con un cierto incremento de la ecogenicidad,
el parénquima sin evidencia de MOE. Moderada
ascitis.
Bazo: aumentado de tamaño con una alteración
focal hiperecogénica de polo inferior.
ECG:
Complejos de bajo
voltaje.
Serología para HIV:
no
reactivo.
Laboratorio
inmunológico:
FAN: positivo patrón moteado homogéneo mayor
1/5120.
Ac
anticardiolipina: Ig M e Ig G positivo a
titulos bajos.
VDRL:
negativo.
Ac anti-DNA negativo: PCR: negativo.
Biopsia pleural:
Pleuritis crónica inespecífica no granulomatosa
con reactividad mesotelial y formación de
acúmulos linfoideos.
Evolución:
• 30-07-05: refiere dolor en extremo distal de
dedos pulgar de mano izquierda y meñique de mano
derecha con cianosis e hiperestésia. Se le
indica nifedipina 5 mg cada 12 hs vo.
y prednisona 60 mg día.
• 02-07-05: presenta disminución del murmullo
vesicular con matidez en campo pulmonar medio e
inferior derecho, se le realiza nueva placa de
tórax que muestra radiopacidad derecha por lo
que se le realiza toracocentesis evacuadora (
2000 cc), y abdomen globuloso, distendido con
matidez desplazable de concavidad superior. Se
solicita ECO abdominal que muestra líquido libre
por lo que se decide realizar paracentesis
diagnóstica.
Pendientes:
Capilaroscopía.
Angio RMI
Ecocardiograma
Anticoagulante Lúpico.
