Se discute el caso de una mujer de 37 años que debuta con un fenómeno de Raynaud y a continuación presenta derrame pleural recidivante, derrame pericárdico y en la internación desarrolla ascitis y hepatomegalia. Se constatan además lesiones escleróticas en pulpejos de los dedos de la mano y engrosamiento cutáneo en rostro, FAN positivo a títulos muy elevados y se realiza una AngioRMI de abdomen que informa trombosis a nivel de vena suprahepática derecha y vena cava inferior. Se instaura tratamiento inmunosupresor con glucocorticoides con mejoría del cuadro general.

 

            En primer lugar creo que estamos frente a una paciente con una enfermedad inmunológica sistémica evidenciada por la presencia de fenómeno de Raynaud, poliserositis y FAN positivo. Lo que voy a discutir es la posibilidad de ponerle un nombre y apellido a esta enfermedad. Voy a comenzar considerando su primer signo: el Fenómeno de Raynaud, caracterizado por un vasoespasmo desmedido de arterias digitales y arteriolas cutáneas ante la exposición a temperaturas bajas o estrés emocional. Se manifiesta por cambio de coloración de los dedos y a veces de las zonas acras del cuerpo (blanco-azul-rojo). Es bien conocido que este cuadro tan particular puede ser Primario o Idiopático o Secundario en donde se encuentra asociado a otras condiciones que son responsables de la alteración en el flujo sanguíneo de las zonas afectas, en especial colagenopatías. De ellas, la  Esclerodermia, Lupus Eritematoso Sistémico y formas de superposición son las más frecuentemente asociadas. También pueden ser responsables la patología oclusiva vascular (ateroesclerosis, ateroembolia, tromboangeítis obliterante), drogas (anfetaminas, beta-bloqueantes, cocaína, nicotina) o estímulo vibratorio continuo en la zona afecta.

 

Existen ciertas características que van a favor del fenómeno secundario de las que varias están presentes en nuestra paciente: eventos con severo dolor y signos de isquemia, afección asimétrica, signos o síntomas de otra enfermedad, parámetros anormales en el laboratorio que sugieran otra enfermedad- en nuestra paciente FAN 1/5120-, y otros, que no están presentes en nuestro caso, son el comienzo más allá de los 40 años, sexo masculino y compromiso de zonas proximales a los dedos como brazos o manos y pies o tobillos. Si pudiese realizarse capilaroscopía, la presencia de capilares distorsionados o dilatados sugiere una colagenopatía subyacente y si se encuentra además pérdida de capilares, la asociación con esclerodermia es aún más probable.  La presencia de FAN + sugiere la presencia de LES o Esclerodermia y la presencia de Ac. Anticentrómero o Antitopoisomerasa (SCl-70) predice la presencia de esclerodermia, Síndrome CREST para el primero ( S 60% y E 98%) y Esclerosis Sistémica para el segundo ( S 38% y E 90%). Estos últimos aún no se han dosado en nuestra paciente.

 

Ahora, ¿cuál es la colagenopatía en el contexto en que se manifestó este fenómeno de Raynaud? Un FAN tan elevado ¿avala el diagnóstico de LES? a favor de éste están el derrame pleural bilateral recidivante con características de exudado, que mejoró tras la instauración de inmunosupresión  y la presencia de fenómeno de Raynaud que se ha descripto asociado a LES. Otras manifestaciones cutáneas como es la presencia de hipopigmentación en áreas del rostro también podrían aparecer en esta enfermedad. Pero, el engrosamiento de la piel con adherencia del celular subcutáneo en la piel del rostro, la presencia de lesiones tróficas en el pulpejo de los dedos y hasta el momento la ausencia de manifestaciones hematológicas y de otro marcador en el laboratorio inmunológico hacen que no sea posible esbozar este diagnóstico. Si repasamos los criterios diagnósticos de la Asociación Americana de Reumatología (ARA) vemos que nuestra paciente sólo cumple dos: FAN + y serositis los que la pondría en la definición de LES posible (definitivo: 4 criterios, probable: 3 criterios, posible: 2)

 

En estos casos las posibilidades son que con el tiempo agregue otras manifestaciones o que se trate de una superposición de enfermedades autoinmunes, situación que creo más probable en nuestra paciente ya que presenta otras características en el exámen físico que podrían corresponder a otra colagenopatía.

 

            A propósito de la Esclerodermia, comprende un grupo heterogéneo de enfermedades caracterizadas por lesiones cutáneas escleróticas (con fibrosis). Existen complejas clasificaciones, la más simple es aquella que reconoce una forma localizada que compromete sólo la piel con variantes y una forma sistémica que además de comprometer piel tiene compromiso de otros órganos con fibrosis. A ella me referiré ya que la presencia de Fenómeno de Raynaud nos habla ya de Esclerosis Sistémica. Y dentro de ella, hay subgrupos: a) Cutánea difusa (fenómeno de Raynaud, compromiso cutáneo en zonas acras y centrales, capilaroscopía patológica, rápido compromiso renal, pulmonar, intestinal y miocárdico, Ac-Antiscl-70 en 30%, Anti-ARN Polimerasa I, II o III en 15 a 20%),  b) Cutánea limitada  (Raynaud , compromiso cutáneo sólo acral, capilaroscopía sin pérdida de capilares, en 10 a 15% compromiso renal, gastrointestinal y síndrome de CREST, Ac-anticentrómeros en 70 a 80% de los casos, muy raro el compromiso renal), c) Esclerosis sin esclerodermia, en donde no hay compromiso de la piel, d) Síndromes de Superposición, e) Pre-esclerodermia en donde hay Raynaud, Ac-específicos, alteraciones en la capilaroscopía pero ninguna otra manifestación. Como vemos, en nuestra paciente son muchas las posibilidades. Con los datos que poseemos, estamos frente a un compromiso cutáneo acral y Fenómeno de Raynaud, no es posible definir si es el comienzo de un cuadro más agresivo o sólo una manifestación localizada. Las imágenes en RMI con edema en retroperitoneo, grasa mesentérica y mucosa intestinal y refuerzo postgadolinio podrían corresponder a un estadío inflamatorio inicial de una fibrosis subsecuente. Necesitaríamos el resultado del dosaje de anticuerpos específicos parta esbozar posibilidades diagnósticas más certeras teniendo en cuenta que la ausencia de dichos anticuerpos no descarta el diagnóstico debido a la alta especificidad pero baja sensibilidad de los mismos. Ahora, ¿puedo justificar todos los hallazgos bajo esta entidad?  Con respecto al FAN, está descripto su positividad en esta enfermedad (75-80%) pero en general no en títulos tan elevados. Con respecto al derrame pleural, en la esclerodermia el pulmón es el segundo órgano comprometido luego del esófago pero las afecciones más comunes son fibrosis intersticial e hipertensión pulmonar siendo sumamente infrecuente el derrame pleural. Si existe pleuresía es habitualmente con dolor pleurítico, tos y frote pleural.

 

            La enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC), es la entidad caracterízada por hallazgos de LES, Artritis Reumatoidea, Polimiositis Dermatomiosistis y Esclerodermia. Requiere, para pensar en ella como entidad definida, de las siguientes características: Anticuerpos  anti-RNP en título > 1/1600, compromiso de manos con al menos edema inicial, sinovitis, miositis demostrada biológica o histológicamente, Fenómenos de Raynaud, acroeslerosis con o sin esclerosis sistémica proximal. Como vemos en nuestra paciente faltan principalmente los síntomas musculoesqueléticos.

 

            Finalmente en el intento de la Medicina por definir todo en criterios y ante la dificultad de asumir una enfermedad “en tránsito” o indefinida, están nombradas las Enfermedades Reumáticas Sistémicas Indiferenciadas y Síndromes de Superposición. Dentro de estas enfermedades, está el grupo de pacientes que, como la nuestra, presentan múltiples manifestaciones clínicas o anomalías serológicas inespecíficas que no cumplen con los criterios diagnósticos de una entidad bien definida. En estos casos debe existir una observación estricta de la evolución de la enfermedad y manejo de los principales problemas reumatológicos de acuerdo a las normas ya establecidas. En la evolución puede ocurrir que la enfermedad tome características más definidas debido a otros hallazgos o que permanezca como enfermedad reumática indiferenciada y más raramente que evolucione a la resolución. De todas formas, para pensar en esta entidad es necesario tener conocimeitno de Anti-Sm. Anti-RNP, Anti-Centrómero, Anti-Ro, Anti-La, Anti-Jo, Anti-Scl-70, FR y capilaroscopía. Algunos de ellos faltan en nuestra paciente. 

 

            En una segunda parte de la discusión voy a referirime a la ascitis. ¿Es tan sólo una manifestación de la poliserositis?. Hubiese sido muy útil el dosaje de FAN en el líquido pleural y ascítico, ya que un valor positivo hace muy probable que su producción se debe a exudación serosa en el contexto del LES… En nuestro caso, al examinar el líquido nos encontramos con proteinas de 2,2 g/dl y un gradiente de albúmina sérico-ascítica de 1,6.  El GASA indica hipertensión portal con líquido formado por trasudación cuando su valor es   < a 1,1 y por el contrario el valor > a 1,1 implicaría causas exudativas en la formación del derrame.Existen sin embargo situaciones poco claras en las que parece haber más de una causa. Así, en la búsqueda de la causa de un trasudado de origen poco claro, una cirrosis oculta, hipoalbuminemia  o aumento de las presiones en cavidades derechas puede ser la causa de la ascitis. Creo que en nuestra paciente son múltiples las causas que podrían explicar la producción de la ascitis:  dos ecocardiogramas que demuestran derrame pericárdico con mayor compromiso de cavidades derechas (compromiso de AD en el primero) como causa de aumento de la presión en las cavidades derechas, la presencia de hipoalbuminemia que puede corresponder a múltiples causas en nuestra enferma como veremos luego, una imagen compatible con trombosis de la vena suprahepática derecha y VCI y todo esto en el contexto de poliserositis, lo digo porque el peritoneo es una serosa más. Con respecto a la imagen en la AngioRMI, ¿qué rol juega esa imagen? ¿Estamos ante un síndrome de Budd Chiari? Este síndrome fue descripto como la obstrucción total o parcial  de una, dos o las tres venas suprahepáticas y/o la obstrucción total o parcial al flujo de la VCI. Las manifestaciones clínicas dependen del tiempo de instalación y de evolución y van desde cuadros asintomáticos en donde la trombosis es un hallazgo hasta hepatopatías agudas fulminantes. La trombosis en este sector  produce hipertensión portal postsinusoidal y por ello en estos cuadros es frecuente la hepatomegalia congestiva y dolorosa, la producción de ascitis con GASA > a 1,1 y alteraciones variables en los test de función hepática. En los cuadros de obstrucción parcial al flujo como se ve en nuestra paciente, es frecuente la evolución solapada con hepatomegalia dolorosa a veces, transaminasas y bilirrubina normales o levemente aumentadas, hipoalbuminemia que casi siempre está presente y ascitis de leve a moderada.

 

            ¿Cuál es la causa de la trombosis venosa en nuestro caso? Está descripta la asociación entre LES y Budd Chiari sin detectarse un estado hipercoagulable en particular. Si pensamos en estado de hipercoagulabilidad y colagenopatía, específicamente LES, es imposible no remitirnos al síndrome antifosfolípidos. Para definirlo, es necesario tener un evento trombótico más el dosaje de anticardiolipinas en título moderado o alto o demostración de la actividad del anticoagulante lúpico, que implica tener un tiempo parcial de tromboplastina activada (kptt) prolongado que no corrige con plasma normal pero sí al incubarlo con antifosfolípidos plaquetarios. Nuestra paciente tiene anticuerpos anticardiolipinas sólo en título bajo y kptt normal, por lo que en principio no se puede pensar en este diagnóstico. Pero, muchas veces la sensibilidad de estas pruebas no es suficiente y es necesario recurrir a otras más específicas como tiempo de coagulación del plasma con kaolín (detecta anticuerpos antiprotrombina), test de inhibición de la tromboplastina tisular y tiempo del veneno de víbora de Russell (detecta anticuerpos antibeta 2 glicoproteína I, más cercanamente correlacionadas con eventos trombóticos). ¿Existe la posibilidad de otro estado hipercoagulable asociado a su enfermedad autoinmune de base? Se han descripto asociaciones entre LES y un defecto celular para llevar a cabo la fibrinólisis y también la producción de anticuerpos contra ciertos complejos que tienen actividad procoagulante tanto en LES como en esclerodermia. 

 

            En conclusión creo que estamos frente a una mujer joven con una  enfermedad  autoinmune sistémica aún no definida, que posiblemente responda a una superposición de enfermedades, que presenta un síndrome de Budd Chiari solapado atribuible a un estado de hipercoagulabilidad asociado a su enfermedad de base, quizás un síndrome antifosfolípidos y que desarrolló ascitis en el contexto de un cuadro de poliserositis, con derrame pericárdico en progresión que favoreció el aumento de la presión en las cavidades derechas junto a la trombosis venosa ya señalada. La hipoalbuminemia puede haber contribuído en la producción del cuadro. La mejoría de la misma tras la instalación del tratamiento inmunosupresor, con disminución del derrame pericárdico, pleural y quizas del líquido ascítico avala, a mi entender lo que acabo de exponer.  Restaría completar el dosaje de los anticuerpos que he mencionado en mi discusión y  realizar capilaroscopía. La anticoagulación debería realizarse durante 6 meses y controlar con imágenes la progresión de la trombosis así como la del edema en retroperitoneo e intestino para pesquizar desarrollo de fibrosis. El tratamiento inmunosupresor se justifica para detener los fenómenos inmunológicos que la motivaron a la consulta así como la etapa inflamatoria inicial de una fibrosis.