Discusión del caso clínico

Dr. Martin Chiaraviglio

El caso en discusión del día de hoy se trata de una mujer de 68 años que ingresa por cuadro de disnea clase funcional IV, edemas en miembro inferiores y rales crepitantes bibasales. Se interpreta al inicio como insuficiencia cardíaca descompensada por lo que ingresa a unidad coronaria. Presenta como antecedentes de jerarquía fenómeno de Raynaud de inicio hace 3 meses. Presentó al examen físico microstomía, dactilitis y esclerodactilia. Un ECO cardiograma doppler que evidencia hipertensión pulmonar con importante dilatación de cavidades derechas. TC tórax y Angio TC que evidencia fibrosis pulmonar subpleural sin evidencia de vidrio esmerilado ni signos de TEP. Laboratorio inmunológico con complemento levemente disminuido, FAN, ANCA, Anti sl-70, anti- centrómero negativos y Ac anticardiolipinas IgG negativas, IgM positivo moderado. Se realizó capilaroscopía que evidenció dilatación capilar y pérdida de la estrucutura de los mismos. La paciente realizó tratamiento diurético, anticoagulante con enoxaparina, antagonistas cálcicos y sildenafil.

Como objetivos me planteo abordar el fenómeno de Raynaud y la hipertensión pulmonar, asi como también plantear la necesidad de anticoagulación y la necesidad de tratamiento inmunosupresor.

Fenómeno de Raynaud:

Se trata de una respuesta vasoconstrictora anormal de arteriolas y arterias de las zonas distales de los miembros secundaria a estímulos como estrés emocional o bajas temperaturas. Presenta una secuencia típica de palidez, cianosis y eritema. Cuando estamos frente a un paciente con cianosis distal, existen diagnósticos diferenciales que debemos abordar. La acrocianosis en la cuál se evidencia cianosis distal persistente. Perniosis la cuál es una vasculopatía secundaria  a hipersensibilidad al frio que cursa con placas eritemato-violaceas, pruriginosas y dolorosas que persisten por 2-3 semanas. La enfermedad vascular periférica al igual que la hipoxemia son otras causas de cianosis distal además del fenómeno de Raynaud. La paciente en discusión presentaba la secuencia típica de palidez, cianosis y eritema, claramente exacerbada por las bajas temperaturas o los cambios bruscos de la misma por lo que quedan pocas dudas que estamos ante un fenómeno de Raynaud.

Una vez que realizamos este diagnóstico, tenemos que plantearnos si estamos frente a un fenómeno primario o secundario. Al iniciarse luego de los 40 años, presentar enfermedades asociadas y capilaroscopía anormal me inclino hacia un fenómeno secundario. Dentro de las múltiples causas, al coexistir con fibrosis e hipertensión pulmonar y otras manifestaciones cutáneas es probable que sea secundario a alguna enfermedad del tejido conectivo.

Respecto al tratamiento, existen medidas no farmacológicas como evitar exposición al frío o cambios bruscos de temperatura, evitar microtraumas, abandono de cigarrillo y no exponerse a drogas simpaticomiméticas. Con respecto a las medidas farmacológicas están indicados vasodilatadores como los antagonistas cálcicos, bloqueantes alfa, nitratos tópicos, inhibidores de la fosfodiesterasa como sildenafil y en casos graves agonistas prostaglandínicos y antagosnistas de receptor de endotelina.

Hipertensión pulmonar:

Se define como una Presión arterial media de la arteria pulmonar (PAP) mayor a 25 mmHg. Dicho valor esta directamente asociado al Flujo de la arteria pulmonar (Q), a la resistencia vascular pulmonar (RVP) y presión enclavamiento de la arteria pulmonar. Por lo tanto, cualquier aumento en estos parámetros nos dará un aumento en la PAP. Un estímulo sostenido de cualquiera de estos factores generará vasoconstricción sostenida con posterior remodelación, proliferación celular a nivel de las paredes de los vasos y fibrosis. Por estasis y lesión vascular a nivel de las arteriolas pulmonares se favorece la formación de microtrombos a dicho nivel. Todo esto y por diversas causas generará aumento de la PAP. Los mediadores involucrados en este fenómeno son el aumento de la endotelina (sustancia con gran poder vasoconstrictor) y disminución de sustancias vasodilatadoras como óxido nítrico y prostaglandinas.

Las causas de hipertensión pulmonar de pueden dividir en 5 grupos:

Hipertensión arterial pulmonar:

- Idiopática

- Familiar

- Asociada a otras enfermedades (Enfermedades del colágeno, HIV, hipertensión portal, enfermedades congénitas, drogas)

- Enfermedad veno-oclusiva pulmonar

- Hemangiomatosis capilar pulmonar

Hipertensión pulmonar secundario a patología de cavidades cardíacas izquierdas

Hipertensión pulmonar asociado a enfermedad pulmonar, hipoxemia o ambas

- EPOC

- Intersticiopatías

- Apneas del sueño

- Exposición crónica a grandes alturas

Hipertensión pulmonar por enfermedad trombótica crónica y embolica

- Obstrucción tromboembólica de arterias proximales

- Obstrucción tromboembólica de arterias distales

- Obstrucción no trombótica (Parásitos, tumores, cuerpos extraños)

Miscelaneas

Sarcoidosis, Histiocitosis de Langerhans, linfangiomatosis, compresiones extrínsecas

Dentro de las causas más probables en la paciente en discusión hay q tener en cuenta la HTA pulmonar secundario a enfermedades del colágeno debido al hallazgo semiológico de la piel y al fenómeno de Raynaud asociado. A su vez, las intersticiopatías suelen asociarse con frecuencia a las colagenopatías, en especial a la esclerosis sistémica. No se puede descartar la enfermedad tromboembólica de arterias distales. Si bien presenta Ecografía doppler de miembros inferiores sin presencia de trombos, AngiTC de tórax sin evidencia de TEP, dicho estudio presenta una sensibilidad del 50% para diagnóstico de TEP en vasos subsegmentarios.

Respecto al diagnóstico, el estudio inicial es el ecocardiograma doppler el cuál puede en determinadas ocasiones sobreestimar las PAP, por lo que se recomienda su confirmación con estudios dinámicos de corazón derecho (cateterismo). Otros estudios son necesarios para buscar la etiología de la misma como son la espirometría, centellograma V/Q, AngioTC y TC alta resolución de tórax. Una vez confirmada la HTA pulmonar, son necesarios test de vasorreactividad pulmonar. Dicho test se realiza ante la sospecha de hipertensión pulmonar de tipo 1 como es el caso de la paciente en discusión. Se infunde una sustancia vasodilatadora (generalmente un agonista prostaglandínico) y se mide la respuesta de la presión pulmonar. Se considera el test como positivo si disminuye 10 mmHg la presión de la arteria pulmonar sin cambios hemodinámicos desfavorables como disminución del gasto cardíaco de las cavidades izquierdas. Cuando el test es positivo, el tratamiento de elección al inicio son los calcioantagonistas (dihidropiridinicos o diltiazem).   Vale aclarar que menos del 15% de los pacientes con HTA pulmonar presentan el test positivo, y dentro de los positivos, menos del 10% tendrán una respuesta sostenida a los calcioantagonistas.

Respecto al tratamiento, tenemos una primera línea dada por oxigenoterapia, anticoagulación y los calcioantagonistas y un tratamiento avanzado que se plantea ante la no mejoría con las medidas antes mencionadas. Los 3 grupos de fármacos son los antagonistas de endotelina (Bosentan), Inhibidores de la fosfodiesterasa (sildenafil) y los agonistas prostaglandínicos (Iloprost). La gran mayoría de los pacientes no responden al tratamiento de primera línea, teniendo una respuesta errática aún mayor los pacientes con HTA pulmonar secundaria a colagenopatías, como se sospecha en la paciente en cuestión.

Respecto a la anticoagulación en los pacientes con HTA pulmonar es un tema controvertido. Es bien conocido que dicha enfermedad genera un estado protrombótico (estasis flujo pulmonar, dilatación cavidades derechas, hábito sedentario), sin embargo, no existen trabajos bien diseñados que demuestren disminución de la morbimortalidad de dicha intervención terapéutica. La guía 2009 de HTA pulmonar de la American College of Cardiology recomienda la anticoagulación en pacientes con enfermedad avanzada, como seria el caso de la paciente en discusión. De todas maneras, creo que hay que tomar estas recomendaciones con cautela y discernir sin son aplicables a cada paciente en particular. Desde mi punto de vista, debido a que la paciente en cuestión presenta un estado procoagulante, es sedentaria, presenta Ac anticardiolipinas a títulos moderados y un medio social continente, creo que es candidata a tratamiento anticoagulante.

Teniendo en cuenta las alteraciones en piel de la paciente en discusión (microstomía, fenómeno de Raynaud, esclerodactilia, microinfartos distales), asociado al compromiso visceral (hipertensión pulmonar, fibrosis pulmonar) uno de los diagnósticos probables es la esclerosis sistémica. Esta enfermedad, debido a trastornos de la inmunidad humoral y celular genera una vasculopatía y fibrosis visceral con cambios a nivel de la piel. Se la conoce como esclerodermia cuando solo afecta la piel y esclerosis sistémica progresiva cuando al compromiso cutáneo se le asocia afección de diferentes órganos. Los sistemas más fercuentemente afectados son la piel, gastrointestinal, aparato respiratorio, corazón, pericardio. No existen criterios diagnósticos bien establecidos. Al presentar fenómeno de Raynaud es importante la realización de una capilaroscopía en la cuál se puede observar el patrón esclerodermiforme (Disminución de la cantidad de capilares, megacapilares, hemorragia cuticular). Respecto al laboratorio, existen marcadores muy específicos como son los Ac anticentrómero o Ac antiesclero 70, pero presentan una sensibilidad del 20-30%. A su vez, el FAN puede ser positivo hasta en un 70% de las veces. Creo posible el diagnóstico de esta enfermedad debido a que presenta lesiones en piel compatibles, capilaroscopía compatible y afección visceral típica.

Existen 2 formas clínicas típicas: esclerosis sistémica cutánea limitada y cutánea difusa. En la cutánea limitada la afección de piel se suele dar en zonas distales a los codos y en cara, respetando tronco, se asocia con mayor frecuencia a HTA pulmonar y el fenómeno de Raynaud antecede a la afección cutánea. La forma cutánea difusa afecta en un comienzo miembros y cara, avolucionando rápidamente a tronco, el fenómeno de Raynaud suele ser concomitante a otros hallazgos en piel y suele presentar con más frecuencia fibrosis pulmonar.

Respecto a la afección pulmonar en la esclerosis sistémica podemos encontrar:

• Hipertension arterial pulmonar (HTA-P)
• Fibrosis pulmonar
• Hipertensión pulmonar secundario a fibrosis pulmonar
• Hipertensión pulmonar y fibrosis pulmonar.

Respecto a la hipertensión arterial pulmonar, hasta un 10% de los pacientes la van a presentar, siendo este un valor pronóstico importante, ya que el presentar una PAP mayor a 45 mmHg tiene una mortalidad del 60% a 2 años. Se relaciona más frecuentemente a la forma cutánea limitada. Se clasifica dentro de la HTA pulmonar de tipo 1. El tratamiento no varía del previamente mencionado, con la salvedad de que la respuesta es peor que en la hipertensión pulmonar idiopática.

La enfermedad intersticial es más frecuente, afectando a un 40% de los pacientes con esclerosis sistémica, siendo esta la causa de mayor morbimortalidad. Se puede sospechar por espirometría al presentar patrón restrictivo y se confirma con TC alta resolución de tórax donde se puede evidenciar fibrosis intersticial típicamente subpleural o áreas de alveolitis las cuales nos estarían hablando de inflamación y actividad aguda de la enfermedad. En este escenario es donde uno tiene que plantearse el tratamiento inmunosupresor. El agente que más se ha utilizado y con el que más trabajos hay publicados en con ciclofosfamida. La mayoría de los trials la utilizan vía oral por 1 año junto con 10 mg/día o equivalente de prednisona. Lo que se ha visto es una mejoría discreta de algunos parámetros espirométricos como la CVF luego de 1 año de suspendido el tratamiento con ciclofosfamida y una mejoría en la disnea (medida por scores de disnea) con aumento de los efectos adversos respecto al grupo placebo. Varios trabajoshan llegado a las mismas conclusiones, por lo cuál no está realmente comprobado el beneficio de esta droga para el tratamiento de la alveolitis por esclerosis sistémica. Teniendo en cuenta que la evidencia para el uso de tratamiento inmunosupresor es débil, no tenemos evidencia de alveolitis y lo que prevalece en la enferma en discusión es la hipertensión pulmonar creo que no iniciaría un tratamiento inmunosupresor.

Para ir concluyendo, creo que estamos frente a una enferma con un posible diagnóstico de esclerosis sistémica con compromiso pulmonar avanzado dado por la gran hipertensión pulmonar y en menor medida por fibrosis intersticial. Presenta un pronóstico malo a corto plazo. Realizaría tratamiento con oxigenoterapia, anticoagulación, calcioantagonistas (de utilidad la su Raynaud) y sildenafil. El test de vasorreactividad tendrá valor diagnóstico, pronóstico y nos autorizará o no al uso de calcioantagonistas. A su vez, nos puede ser de utilidad para descartar tromboembolismo pulmonar crónico. Agregaría a dicha terapéutica medidas no farmacológicas para el fenómeno de Raynaud ya que los fármacos utilizados para la hipertensión pulmonar son útiles esta manifestación.

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