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Presentación del
caso clínico
Dra. Julia Arnoldi
Enfermedad actual:
Paciente tabaquista de jerarquía que refiere 4 días previos al ingreso incremento progresivo de disnea habitual y dolor precordial atípico, consulta en su ciudad de origen donde se realiza tratamiento con nebulizaciones, inyectable intramuscular y tratamiento antibiótico. Se desconoce el nombre de la medicación administrada. 48 hs previos al ingreso, el paciente refiere orinas oscuras, agregando posteriormente ictericia cutáneomucosa y rash urticariforme en tronco y miembros, motivo por el cual consulta a nuestra institución. Niega fiebre, vómitos y melena.
Antecedentes personales:
- Ocupación: Tambero
- Tabaquista 120 paq/año
- Etilista ocasional
- Privado de la libertad hasta el año 2002. Niega consumo de drogas.
- Consumo diario de ibuprofeno 600 mg/día por úlceras crónicas en miembros inferiores.
- Niega alergias
- Niega consumo de drogas
- Niega alergias
Anamnesis por aparatos
- Fenómeno de Raynaud de años de evolución.
- Disnea en clase funcional II, nicturia y edemas en miembros inferiores de 1 año de evolución.
- Úlceras crónicas en ambos miembros inferiores
Examen Físico:
Paciente vigil, orientado globalmente.
Signos vitales: PA: 100/70 mmHg, FC: 88 lpm, FR: 36 rpm, Tº: 36ºC
Cabeza y cuello: Conjuntivas ictéricas y pálidas, escleras ictéricas. Pupilas isocóricas reactivas y simétricas. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables. Conducto auditivo externo permeable, sin otorrea. Trago negativo. Piezas dentarias completas. Lengua central y móvil. Mucosas húmedas. No se palpan adenopatías ni tiroides. Cuello: ingurgitación yugular 6/6 con colapso inspiratorio parcial.
Tórax: Diámetro anteroposterior normal, telangiectasias en cara anterior. Columna sonora sin desviaciones, indolora. Puño percusión negativa bilateral.
Ap. cardiovascular: Ruidos normofonéticos. No se auscultan R3, R4 ni soplos.
Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal con tiraje subcostal. Hipoventilación en ambos campos superiores, rales crepitantes en cara anterior de hemitórax derecho.
Abdomen: plano, sin circulación colateral. Blando, depresible, indoloro. Hígado: Borde superior 7º EIC. Borde inferior: palpable a 3cm por debajo del borde costal derecho. Sin esplenomegalia. RHA conservados.
Miembros: Esclerodactiliaen ambas manos. Lesiones puntiformes en pulpejos tipo mordedura de rata. Dermatitis ocre en tercio distal de ambos miembros inferiores. Pulsos pedios disminuidos, frialdad distal. Movilidad y sensibilidad conservada. Pié derecho: 2 úlceras en dorso de fondo fibrinoso indoloras a la palpación. Lesión en piel a nivel de cabeza de 1º metatarsiano de aspecto sobreelevada, fluctuante con contenido purulento, dolor escaso a la palpación, sin aumento de la temperatura local ni eritema. Pié izquierdo: úlcera plantar puntiforme, sin signos de flogosis.
Neurológico: Funciones superiores conservadas. Signos meníngeos negativos. Pares craneales conservados. Sensibilidad y motilidad activa conservada. Reflejos osteotendinosos simétricos. Respuesta plantar flexora bilateral.
Genitales: Testículos en bolsa, escroto sin lesiones. Pene sin lesiones ni secreciones.
Estudios complementarios:
Laboratorio:
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Ingreso |
2° Día |
Hemoglobina (g/dL) |
9 |
6.9 |
Hematocrito (%) |
26 |
19 |
Leucocitos (cel/mm3) |
9570 |
9050 |
Plaquetas (cel/mm3) |
111000 |
123000 |
Glicemia (mg/dL) |
109 |
119 |
Uremia (mg/dL) |
115 |
100 |
Cretininemia (mg/dL) |
1.2 |
0.9 |
Tiempo de Protrombina |
12 |
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Tasa de Protrombina (%) |
61 |
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KPTT (seg) |
34 |
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RIN |
1.2 |
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Bilirrubinemia (mg/dL) |
22.9 |
28.7 |
Bilirrubina directa (mg/dL) |
8.1 |
16 |
Bilirrubina indirecta (mg/dL) |
14.7 |
12 |
TGO (UI/L) |
30 |
52 |
TGP (UI/L) |
17 |
25 |
FAL(UI/L) |
74 |
70 |
Colinesterasa (UI/L) |
3863 |
3715 |
GGT (UI/L) |
44 |
32 |
LDH (UI/L) |
1173 |
1647 |
Amilasa |
39 |
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Albúmina (g/dl) |
3.43 |
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Natremia (mEq/L) |
137 |
143 |
Potasemia (mEq/L) |
3.7 |
5 |
Cloremia (mEq/L) |
103 |
110 |
Calcio (mEq/L) |
8.9 |
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Fósforo |
2.8 |
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VES (mm/h) |
102 |
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Lactato (mmol/L) |
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7 |
Estado ácido-base:
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Ingreso |
2° Día |
pH |
7.5 |
7.4 |
PCO2 (mmHg) |
19 |
17 |
PO2 (mmHg) |
54 |
108 |
EB |
-6.7 |
-8.5 |
HCO3 st (mmol/L) |
18.9 |
17 |
HCO3 r (mmol/L) |
15.1 |
13 |
% de saturación |
96 |
98 |
FiO2 (%) |
21% |
2lts/min |
Electrocardiograma: Ritmo sinusal. AQRS: +20°. FC: 100 lpm. P picuda. Intervalo PR: 0.20 seg. QRS 0.08 seg. Segmento ST isonivelado. Intervalo QT: 0.40 seg.
Frotis: Microcitos, Macrocitos, Target Cells, macroovalocitos. GB 8000/mm3 (NS 88%, L8%, M4%). Plaquetas 130000/mm3.
Coombs directa: +++.
Otros:
- Dímero D: 5736ng/ml (0-500)
- PROBNP: 2073 pg/ml (25-125)
- Serología para HIV, VHB y VHC pendiente.
Estudios pendientes:
- Laboratorio Inmunológico (FR, FAN, Anti-ADN, complemento, anti-Scl 70, proteinograma por electroforesis)
- Crioglobulinas y crioaglutininas.
- Serologías para HIV, VHC y VHB.
- Resultado hemocultivos x 2
- Reacción de Coombs por servicio de Inmunohematología.
- Capilaroscopía.
- Tc Tórax y abdomen
Evolución
Al ingreso se toman hemocultivos x 2 y se inicia tratamiento antibiótico con ampicilina-sulbactam cubriendo probable foco respiratorio y cutáneo, se indica tratamiento con prednisona a dosis inmunosupresora. El paciente empeora progresivamente la mecánica respiratoria y a las 24 hs del ingreso se constata caída del hematocrito de 8 puntos con aumento de bilirrubina, por lo que se decide pase a UTI e inicio de pulso de metilprednisolona. Se realiza ecocardiograma que evidencia FEY: 66%, con dilatación severa de cavidades derechas e hipertensión pulmonar moderada (PSAP: 50-55 mmHg). Se decide inicio de anticoagulación por interpretarse como probable TEP masivo. Continúa con descenso del hematocrito, incremento de bilirrubina y de lactato. A las 12 hs de ingreso UTI se conecta a ARM por cuadro de insuficiencia respiratoria.
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Discusión |
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La discusión de este seminario
corresponde al 11 de Octubre de 2012, a
cargo de Dr. Sebastián García Zamora |
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