Presentación del caso clínico

Dr. Pablo Donato

Enfermedad actual:
Comienza 7 dias previos con dolor abdominal difuso, a predominio de hipocondrio y flanco derecho, tipo continuo, con exacerbaciones cólicas, acompañado de hiporexia, náuseas e ictericia. Niega fiebre.

Antecedentes personales:

• Colitis ulcerosa extensa corticorrefractaria, en tratamiento actualmente con Adalimumab, desde hace 3 meses. Dosis: 40 mg cada 15 dias, con pobre respuesta clínica y endoscópica.
•  Múltiples internaciones por reactivaciones, ultima diciembre de 2012, donde se objetivo la resistencia al tratamiento con corticoides y comenzó tratamiento con biológicos.
• Colecistectomizado
• Ex tabaquista de 20 cigarrillos/día.
• Etilista ocacional.

Exámenes complementarios previos:

• TAC de abdomen: engrosamiento circunferencial de la pared colónica predominantemente en colon ascendente y transverso. Perdida de las haustras en colon descendente y sigmoides. Derrame pleural bilateral.
• PPP: negativa.
• Perfil del hierro: Fe: 19; TIBC: 90; % de saturación: 21%; Ferritina 360%; reticulocitos: 4%.
• Marcadores tumoles: CA 19-9: 3 CEA: 1.1
• Serologías HIV, VHB, VHC: no reactivas.
• Videocolonoscopía (Diciembre de 2012): signos compatibles con colitis ulcerosa severa, extensa (Pancolitis)
• Videocolonoscopía (Febreo 2013): se logra progresión hasta ciego, edema con eritema y friabilidad al roce, perdida del patrón vascular y de haustras. Pseudopólipos y lesión ulcerada distal, con fibrina e superficie. Conclusión: enfermedad inflamatoria extensa, con actividad severa.

Examen Físico:

Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Impresiona moderadamente enfermo. Ictericia cutáneo mucosa generalizada.

Signos vitales: PA: 140/90 mmHg, FC: 88 lpm FR: 18 rpm, Tº: 37 ºC

Cabeza y cuello: normocéfalo, conjuntivas rosadas, escleras blancas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Agudeza visual conservada. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Orofaringe rosada sin lesiones. Mucosas húmedas. Cuello cilíndrico simétrico. Ingurgitación yugular de 2/6 con colapso inspiratorio completo. Pulsos carotideos simétricos, sin soplo.

Tórax: Diámetro anteroposterior aumentado, sin cicartices. Columna sonora, sin desviaciones, indolora.

Ap. cardiovascular: Ruidos normofonéticos. No se auscultan R3, R4. No se auscultan soplos.

Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.

Abdomen: globuloso, cicatriz de colecistectomía, sin circulación colateral. Blando, depresible, dolorosa a la palpación profunda en flanco e hipocondrio derecho. Sin hepatoesplenomegalia. Timpanismo conservado, traube libre. RHA conservados, sin soplo.          

Miembros: Tono, trofismo, pulsos, fuerza y temperatura conservados.  Edema de miembro inferior izquiero, con asimetría entre ambos miembros inferiores de 4 cm.

Neurológico: Funciones superiores conservadas. Signos meníngeos negativos. Pares craneales conservados. Sensibilidad y motilidad activa conservadas. Babinsky negativo bilateral. Sin flapping ni rueda dentada.

Genitales: testículos en bolsa, sin lesiones escrotales ni secreción por el pene.

Exámenes complementarios:
Laboratorio

Orina completa: naranja, opalescente. Ph: 5 Densidad: 1026. Proteinas: 1.03. Hemoglobina: trazas. Hematies: 1-2. Leucocitos: 3-4. Células epiteliales: 1-2. Cilindros hialinos 1-2 por campo. Cilindros granulosos  1 cada 5 campos. Cilindros granulohialinos 1 cada 2-3 campos.
ECG: ritmo sinusal, regular. FC: 80 lpm. PR: 0.12 seg. AQRS: +30
Rx de tórax: índice cardiotorácico conservado, sin alteraciones pleuroparenquimatosas, con fondos de saco libre. (Imagen 1).
Rx de abdomen de pie: sin presencia de niveles hidroaereos, sin dilatación del marco colónica (megacolon), ni neumoperitoneo.
Ecografía abdominal: hígado forma, tano y ecoestructura conservada. Parénquima homogéneo. Sin imágenes de lesión focal. Colecistectomía. Vía biliar de calibre conservado. Páncreas forma, tamaño y ecoestructura conservados, no se visualiza dilatación del conducto de Wirsung. Retroperitoneo vascular, sin lesiones. No se observan adenomegalías retroperitoneales ni mesentéricas. Bazo sin esplenomegalia, parénquima homogéneo. Ambos riñones con situación, tamaño y morfología conservados. Vía excretora de calibre conservado, sin imágenes de litiasis.
Ecografía de miembros inferiores con compresión: trombosis venosa profunda de vena femoral común bilateral, sin doppler color ni compresión.
Serologías HIV y VHC no reactivas. VHB reactiva: con antígeno de superficie +, IgM e IgG anti Core +, Antígeno y anticuerpo contra antígeno E positivo.
 
Colangio RMI: discreta dilatación de la via biliar intrahepática, sin francos signos de arrosariamiento, son pequeña imagen compatible con microlitiasis impactada a nivel de colédoco distal y otra en la región declive del tercio medio del colédoco. Colestectomizado. Derrame pleural bilateral, con imagen compatible con lóbulo graso en cavidad pleural derecha, probablemente secundario a toracocentesis previa. Minina ascitis en localización prehepática, periesplénica, bolsillo de Morrison y retroperitoneal perrirenal. Edema parietal posterior y lateral.
Evolución:

• Comienza tratamiento con mesalazina e hidrocortisona, como inductores de remisión.
• Se toman muestras para Toxina para Clostridium Difficile, comenzando posteriormente con Ciprofloxacina y metronidazol.
• Presenta mejoría de la sintomatología.
• Continúa con Adalimumab.
• Comienza tratamiento con Lamivudina, por presentar serología positivas para VHB.
• Comienza tratamiento con heparina de bajo peso molecular.