Varón de 58 años.

Síndrome de impregnación

Pérdida de peso > 10% con apetito conservado

Fiebre (39º)

Poliadenopatías generalizadas (cervicales, axilares, supraclaviculares y abdominales)

Hepatomegalia con múltiples lesiones ocupantes

Lesiones cutáneas eritemato-escamosas

Trombosis venosa profunda axilar

Pancitopenia

Elevación de VES.

Biopsia ganglionar inflamación inespecífica

 

Las linfadenopatías pueden ser la manifestación primaria o secundaria de muchas enfermedades. Conviene clasificarlas en localizadas o generalizadas y caracterizarlas según el tamaño, número, consistencia, dolor a la palpación,  movilidad.

La distribución es un factor importante ya que típicamente se describen como banales a las adenopatías aisladas submaxilares menores de 1 cm e inguinales de hasta 2 cm. Las mediastinales e hiliares obligan a un estudio más profundo y se deben a procesos como tuberculosis, histoplasmosis, sarcoidosis, y linfoma.

Con respecto a este caso, es importante destacar, que las abdominales generalmente se deben a procesos malignos, especialmente linfoma. Las adenopatías supraclaviculares y escalénicas son siempre patológicas y en las primeras hasta un 50% son malignas. Es decir que a priori uno debería considerar estos diagnósticos como los más probables. Pero existen numerosas causas a saber:

 

Etiologías.

 

Infecciosas:

Virales

Bacterianas: TBC

Fúngicas

Clamidias

Parasitarias

Rickettsias

 

Inmunológicas

Artritis Reumatoide

Lupus Eritematoso Sistémico

Cirrosis biliar primaria

Hipersensibilidad a fármacos (Fenitoína, carbamazepina, alopurinol, etc)

 

Malignas

Linfomas Hodgkin y no Hodgkin

Leucemias

Macroglobulinemia de Waldenström

Metástasis

 

Enfermedades por almacenamiento de lípidos

 

Otras

Sarcoidosis

Enfermedad de Kikuchi

Granulomatosis linfomatoide

Enfermedad  de Castleman

Pseudotumor inflamatorio de los ganglios linfáticos

Histiocitosis X

 

 

En este caso la infección por HIV fue descartada, la falta de afectación pulmonar y mediastinal, de foco para tuberculosis,  y viajes a zonas endémicas hace que otras infecciones como las micosis sistémicas y la tuberculosis queden en segundo plano, aunque principalmente esta última es una de las principales a descartar.

 

Linfadenitis tuberculosa (Escrofula)

Causa común de TBC extrapulmonar

Generalmente cervicales.

Las formas diseminadas de TBC pueden también dar compromiso ganglionar secundario.

Habitualmente sin síntomas constitucionales y con radiografía de tórax normal

TAC de abdomen puede ayudar en el diagnóstico diferencial con linfomas. En la TBC las adenopatías presentan refuerzo periférico a veces con apariencia mutilobular, mientras que el linfoma refuerza homogéneamente. [1]

Diagnóstico por examen directo o cultivo de ganglio de 4 a 6 semanas.

Es uno de los diagnósticos a descartar, aunque las imágenes por TAC muestran adenopatías con refuerzo homogéneo y de localización abdominal que son más sugestivas de linfoma. Cabría además realizar tinciones para BAAR en piezas de biopsia y cultivos.

 

Ciertas drogas como fenitoína, carbamazepina, alopurinol, atenolol, captopril, penicilinas, cefalosporinas, quinidina, sulfas, etc. pueden producir  adenopatías.

El paciente recibió prometazina pero este efecto no está descripto en dicha droga.

 

 

Pseudotumor inflamatorio de los ganglios linfáticos

Trastorno inflamatorio – fibrótico que afecta a ganglios linfáticos, órganos como hígado y bazo. Puede producir fiebre, pérdida de peso y otros síntomas generales. El diagnóstico es anatomopatológico. No se ha observado intensa fibrosis en las piezas de biopsia por lo quedaría descartada.

 

Macroglobulinemia de Waldenström.

Es una neoplasia maligna de células linfoplasmocitarias que secretan Ig M (componente M). Afecta a varones adultos. Se asocia a adenopatías, esplenomegalia y afección de médula ósea. Produce síndrome de hiperviscosidad. Pápulas cutáneas pruriginosas por depósito de Ig.

 

El paciente no presenta aumento de las proteínas totales o del hiato proteínas – albúmina pero se debería realizar proteinograma por electroforesis para determinar la existencia de componente M. La biopsia de médula ósea debería mostrar proliferación linfo-plasmocitaria y en nuestro paciente fue normal aunque sería prudente revisarla. Es un diagnóstico poco probable

 

Enfermedad de Kikuchi. Linfadenitis necrotizante histiocitaria.

Enfermedad rara, benigna, de etiología desconocida. Afecta principalmente a mujeres jóvenes. Presenta alteraciones clínicas e histológicas que pueden confundirse con linfoma. Linfadenopatías cervicales (localizadas) y fiebre (30 a 50% de los casos). Hay formas generalizadas.

Puede producir hepato – esplenomegalia, rash, sudoración nocturna y perdida de peso.

Anatomía patológica: muestra un espectro amplio de anormalidades. Presenta focos de necrosis coagulativa (aproximadamente la mitad de los casos) con infiltrado histiocitario rodeado por plasmocitos.

Laboratorio: Inespecífico. Puede aumentar la VES y LDH.

Diagnóstico: biopsia. Inmunomarcación

Debe descartarse linfoma por inmunomarcación. La creo una entidad poco probable y primero debemos descartar otras patologías.

 

Enfermedad de Castleman.

Proceso linfoproliferativo asociado generalmente a Herpesvirus 8 y HIV.

Se reconocen 2 variantes, uni y multicéntrica.

La última se observa en varones entre 50 y 65 años en los HIV negativos.

Produce un cuadro de impregnación, con adenopatías generalizadas y hepato -  esplenomegalia. El diagnóstico es anatomopatológico.

En la biopsia de ganglio linfático se pueden observar un patrón de hialinosis folicular con linfocitos dispuestos en catáfilas de cebolla y un patrón de proliferación vascular en el tejido interfolicular. Otra variante es la plasmocitaria más común en la forma multicéntrica. Existe una forma mixta.Puede evolucionar con infecciones fulminantes, hacia otras neoplasias como linfomas y sarcoma de Kaposi. Es un diagnóstico probable.

 

Linfoma No Hodgkin (LNH)

Proceso linfoproliferativo. Origen en células B en el 90% y T en el 10%

Produce característicamente afectación generalizada, diseminación a ganglios no contiguos por vía hematógena, Son frecuentes las formas extraganglionares (afección hepática de un 25 a 50%), la localización abdominal, retroperitoneo y en médula ósea, no así en mediastino. Síntomas B en el 40% de los casos. En el laboratorio pueden producir aumento de la VES y LDH, anemia u otras citopenias.

Típicamente se los divide en indolentes y agresivos.

 

Aquí me gustaría destacar las lesiones cutáneas que presenta el paciente, ya que creo son expresión de enfermedad sistémica y que se relacionan con  la patología del paciente. Se me ocurren al menos tres explicaciones:

 

1.      Dentro de los linfomas indolentes es importante mencionar a la Micosis Fungoide, que es un linfoma cutáneo de células T, con una mediana de supervivencia de 10 años. Fue descripto por primera vez en 1806 por  Alibert un dermatólogo francés que la denominó así por la apariencia de hongo de las lesiones cutáneas avanzadas. Las tempranas pueden simular eczema o ¨psoriasis¨, que fue el diagnóstico que recibió el paciente. También produce adenopatías y afectación de órganos como hígado, bazo, aparato gastrointestinal, pulmón, riñón, médula ósea y sangre periférica (Síndrome de Sézary) en etapas más avanzadas. De todas maneras no condice con la evolución del paciente, por lo que es poco probable.

 

2.      Asociación entre psoriasis y linfoma. En un estudio de cohortes realizado en el Reino Unido, se observó que los pacientes con psoriasis tenían un riesgo relativo de 2.95 (1.83-4.76 intervalo de confianza del 95%) de desarrollar linfoma.[2]

 

3.      Los linfomas agresivos, producen frecuentemente lesiones cutáneas, en testículo y SNC. Además. se caracterizan por tener síntomas B y afectación del estado general.

Los linfomas difusos de células B grandes son invasores, suelen comprometer piel y otros órganos como hígado y médula ósea. Además comprimen vasos sanguíneos y producir trombosis. Los linfomas anaplásicos de células gigantes comprometen también la piel de manera frecuente. Por lo tanto son diagnósticos a tener en cuenta.

 

 En resumen, el paciente padece una enfermedad multisistémica, con compromiso del estado general, síntomas B, afectación de ganglios linfáticos generalizada que respeta mediastino, hepática múltiple y de médula ósea evidenciada por pancitopenia, también presenta lesiones cutáneas. Por dicho cuadro creo el paciente presenta un Linfoma No Hodgkin agresivo.

Por lo tanto creo que la metodología de estudio a seguir es la revisión de las biopsias, biopsias de lesiones cutáneas e inmunomarcación.

 

 

BIBLIOGRAFIA

 

 

1 - Tuberculosis versus lymphomas in the abdominal lymph nodes:

evaluation with contrast-enhanced CT. Yang ZG; Min PQ; Sone S; He ZY; Liao ZY; Zhou XP; Yang GQ; Silverman PM - AJR Am J Roentgenol 1999 Mar;172(3):619-23.

 

2 - Lymphoma rates are low but increased in patients with psoriasis: results from a population-based cohort study in the United Kingdom.
Department of Dermatology and the Center for Clinical Epidemiology and Biostatistics, University of Pennsylvania, Philadephia 19104, USA. Arch Dermatol. 2003 Nov;139(11):1425-9.

 

3 – Principios de la Medicina Interna. Harrison.