Presentación del caso clínico

Dra. Nadia Petrini.

Enfermedad actual
Varón de 48 años, obeso mórbido, que 18 meses previos  comienza con edemas en miembros inferiores en forma simétrica y que progresan en forma ascendente, desarrollando ascitis. Por tales circunstancias inicia tratamiento diurético con respuesta parcial, requiriendo paracentesis evacuadoras periódicas, cada 2 semanas. Durante los últimos 7 días presenta ortopnea asociado a ascitis a tensión. Niega fiebre, síntomas digestivos, urinarios y respiratorios asociados. Por dicho cuadro se interna para estudio, control y tratamiento.

Antecedentes personales

• Obesidad mórbida (peso máximo 240 kg) con resolución quirúrgica: Manga gástrica (2010).
• Dermolipectomía (Marzo 2011).
• Lifting en ambos muslos (Marzo 2012).
• Colecistectomía (Diciembre 2011).
• Diabetes tipo II insulinodependiente que resolvió con el descenso ponderal.
• Hipertensión arterial, realizó tratamiento con enalapril y carvedilol que resolvió con el descenso ponderal.
• Polineuropatía de ambos miembros inferiores.
• Internación en UTI por insuficiencia respiratoria sin requerimiento de AMR (Octubre 2012).
• Múltiples internaciones breves en su ciudad de origen para realización de paracentesis evacuadoras (con intervalos cada 15 días aproximadamente).
• Niega tabaquismo, alcohol, drogas y alergias.

Medicación actual

• Espironolactona 100 mg cada 12 hs vía oral.
• Furosemida 40 mg cada 12 hs vía oral.

Examen Físico:
Paciente vigil, orientado globalmente.
Signos vitales: PA 120/80mmHg, FC 88 lpm, FR 24 rpm, Tº 35.5ºC.
Cabeza y cuello: Normocéfalo, cabello bien implantado, conjuntivas rosadas, escleras blancas, pupilas isocóricas reactivas. MOE completos. Puntos sinusales negativos, fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo permeable, sin secreción ni otorragia, trago negativo. Piezas dentarias incompletas, lengua central y móvil, orofaringe sin lesiones, mucosas húmedas. 
Tórax: Diámetro antero-posterior normal, sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones, indolora.
Aparato respiratorio: Respiración costo abdominal, superficial, sin tiraje ni reclutamiento, expansión de bases y vértices disminuida. Vibraciones vocales conservadas. Murmullo vesicular conservado con rales crepitantes bibasales.
Aparato cardiovascular: No observo latidos patológicos. No palpo frémito ni latidos patológicos. Ruidos normofonéticos sin soplos, sin R3 ni R4. 
Abdomen: Distendido, a tensión, sin circulación colateral. Presenta cicatriz de colecistectomía convencional y otra mediana supra e infra umbilical. Palpación dificultosa. Matidez a la percusión.
Miembros inferiores: Edemas infrapatelares, signo de Godet +++, hipotróficos. Tono, fuerza, temperatura y pulsos conservados.
Miembros superiores: Hipotrofia. Tono, fuerza, temperatura y pulsos conservados.
Examen neurológico: Funciones superiores conservadas. Motilidad y sensibilidad conservadas. Signos meníngeos negativos. Marcha y equilibrio de difícil evaluación por edema de miembros inferiores. Reflejo plantar flexor bilateral.

Exámenes complementarios
Laboratorios:

Orina Completa: Amarilla, clara, límpida, pH: 5, densidad: 1008, proteínas, glucosa, cuerpos cetónicos, pigmentos biliares y hemoglobina: no detectables. Sedimento: 2 leucocitos, 5 células epiteliales y 1 cilindro hialo-granuloso cada 2 campos.

Ecografia doppler de eje esplenoportal: Sin alteraciones en el diámetro de los vasos ni de sus flujos.

Ecocardiograma Doppler (Julio 2012): Ventrículo izquierdo moderadamente dilatado. Función sistólica conservada. Aurícula izquierda y raíz aórtica dilatadas. Sin derrame pericárdico.

TC abdomen (Mayo 2013): Ascitis difusa. Edema cutáneo y subcutáneo.
Ecografía abdominal (Mayo 2013): Hígado homogéneo, tamaño normal, bordes hepáticos regulares. Ascitis.
Serologías virales: VHB, VHC y HIV negativas.