Presentación del caso clínico

Dra. Giorgina Lionello

Enfermedad actual:                                                                    
Varón de 24 años que consulta por cuadro de 4 meses de evolución caracterizado por registros febriles y subfebriles diarios, a predominio vespertinos, sin escalofríos, que se acompañan de astenia y debilidad en miembros inferiores y sudoración nocturna en numerosas oportunidades. 2 semanas previas refiere un episodio de mareos y sensación de debilidad, sin pérdida de conocimiento que cedió espontáneamente. Niega otros síntomas acompañantes tales como palpitaciones, dolor precordial, sudoración profusa o vómitos. En aquella oportunidad se constata un registro hipertensivo aislado. Repite un episodio similar 6 días previos a la consulta, y acude a servicio de guardia donde le constatan nuevamente otro registro de hipertensión arterial (150/90 mmHg). Le realizan un electrocardiograma, sin alteraciones.
Cabe destacar que el paciente previo al inicio de la enfermedad actual comienza una nueva actividad laboral en otra ciudad, y que sufre 24 horas previas al inicio de la enfermedad actual un accidente en vía pública, con trauma facial y fractura de huesos propios de la nariz, sin otras lesiones.
Niega pérdida de peso, u otros síntomas asociados.
El paciente si bien ha abandonado los deportes por considerarlos posiblemente contraproducentes por su situación de salud, continúa con su actividad habitual.
Es evaluado por el servicio de clínica médica para continuar con su estudio de forma ambulatoria.

Antecedentes personales:

• En la infancia refiere su madre un episodio de dolor abdominal y faringitis acompañado de adenomegalias generalizadas, en aquel momento recibió tratamiento antibiótico.
• A partir de los 8 años comenzó con episodios de bronquitis a repetición, tratados con nebulizaciones y antibióticos. Posteriormente se realizan múltiples consultas a diferentes médicos y se realizan estudios por continuar con episodios febriles y subfebriles, con sudoración nocturna en múltiples oportunidades.
• Ecocardiograma: Sin alteraciones. Fey 57%.
• Laboratorios:

- Dosaje de inmunoglobulinas:
* IgE 870 UI/ml (Aumentada).
* IgA secretoria (saliva): 15 UI/ml.
* IgA: 40 UI/ml (Disminuida).
* IgM: 125 UI/ml (Normal).
* IgG: 416 UI/ml (Disminuida).
- Frotis: Hematocrito 44%, Glóbulos blancos 5700/mm3 (N: 25%, E 9%, L 62%, M 4%). Hematíes normales, con linfocitosis y neutropenia relativa (1425/mm3).
- Hepatograma normal.
- Colesterol total: 175mg/dl, Triglicéridos: 104mg/dl.
- Urea: 25 mg/dl, creatininemia. 1,16 mg/dl.

• Rx tórax. Sin alteraciones pleuroparenquimatosas, con índice cardiotorácico conservado. (Imágenes 1y 2).
• Espirometría: sin alteraciones.
• Prick test: positivos a los ácaros del polvo, positivo a pólenes tipo 5 (Malezas), positivo a histamina.
• TC nariz y senos paranasales: Quiste de retención en seno maxilar derecho, desviación del tabique e hipertrofia de cornetes (Imagen 3).
• Serologías:

- Monotest negativo.
- IgM anti-toxoplasmosis negativo.
- IgG citomegalovirus negativo.
- Micoplasma IgM negativo.
- Chlamidya traclomatis negativa
- Chlamidya psittaci: negativa.
- Epstein Barr: Negativo.
- Huddlesson: negativa.
- Salmonella typhi (antígeno somático, ciliar negativo).
- Paratyphi A, Paratyphi B: negativos.
- Chlamydia pneumoniae IgG positiva 1/256.

• Hemocultivos (3 muestras): Segunda muestra positiva para estreptococo viridans.
• Antiestreptolisina O < 200 UI/ml.

Laboratorios de consultas posteriores (7 años previos):

• Hormonas tiroideas normales (TSH: 2,5ug/dl, T4:5,8 ug/dl, T3:116 ug/dl). Anticuerpos antitiroideos negativos.
• Dosaje de inmunoglobulinas:

* IgG: 1061 UI/ml.
* IgA: 72 UI/ml (Disminuida).
* IgM: 82 UI/ml.
* IgE: 1021 UI/ml (Aumentada).

• Ecocardiograma y ecografía abdominal: sin alteraciones.
• Serología Citomegalovirus y HIV negativas.
• Complemento normal (C3: 119 mg/dl, C4: 23 mg/dl, CH50: 35 UI/ml), FAN: negativo, DNA nativo negativo.
• TC de torax: No presenta alteraciones pleuroparenquimatosas ni mediastínicas. (Imágenes 4 y 5)
• Proteinograma por electroforesis: leve disminución de las alfa globulinas, el resto sin alteraciones.
• Exudado faríngeo: negativo.
• Urocultivo: negativo.

Hábitos y otros antecedentes de jerarquía:

• Consumo de alcohol ocasional. Niega tabaquismo y consumo de sustancias.
• Niega conflictos familiares, refiere no tener pareja. Vida social activa.
• Estudiante avanzado de ingeniería.
• Trabaja actualmente en la función pública.
• Refiere viajes a Brasil, hace muchos años, de carácter recreativo.
• Tiene contacto con la actividad rural ocasional.

Antecedentes familiares:

• Madre sana.
• Padre: asmático.
• Dos hermanos: sanos.

Examen físico
Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Impresiona sano.
Signos vitales: PA: 150/90 mmHg, FC: 92  lpm,  FR: 16 rpm, Tº: 36 ºC.
Cabeza y cuello: normocéfalo, cabello bien implantado. Conjuntivas rosadas, escleras blancas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Agudeza visual conservada. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Orofaringe rosada, sin lesiones. Mucosas húmedas. Cuello cilíndrico simétrico. Ingurgitación yugular de 2/6 con colapso inspiratorio completo. Pulsos carotideos simétricos, con soplo izquierdo irradiado desde foco mitral. No palpo tiroides, adenomegalias submaxilares menores a 1 cm de diámetro.
Tórax: Diámetro anteroposterior conservado, sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones, indolora.
Ap. cardiovascular: No observo latidos patológicos. No se palpa frémito, ni latidos patológicos. Ruidos hiperfonéticos sin soplos, no ausculto R3 ni R4.
Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni  reclutamiento. Vibraciones vocales respetadas. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
Abdomen: plano, sin cicatrices ni circulación colateral. Blando, depresible, indoloro. Hígado se palpa por debajo del reborde costal. No palpo bazo. Timpanismo conservado. RHA conservados, sin soplos. Puño percusión negativa bilateral.
Miembros: Tono, trofismo fuerza, pulsos y temperatura conservados. Se palpa ganglio en región inguinal derecha. No palpo edemas.
Neurológico: Funciones superiores conservadas. Signos meníngeos negativos. Pares craneales conservados. Sensibilidad y motilidad activa conservadas. Respuesta plantar flexora bilateral indiferente. Sin flapping ni rueda dentada.
Genitales: No presenta lesiones ni secreción en pene y escroto.
A nivel perianal sin lesiones a la inspección.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

Electrocardiograma: ritmo sinusal, regular. FC: 85 lpm. Sin alteraciones.

Ecocardiograma transtorácico (dos meses previos): Función ventricular sistólica conservada. Sin dilatación de cavidades auriculares y ventriculares. Sin vegetaciones por este método.

Ecografía de cuello (un mes previo): Ganglios yugulocarotideos izquierdos de 10 y 5,6 mm, yugulocarotideo derecho 8 y 4 mm y supraclavicular de 7 mm homolateral.

Ecografía abdominal (un mes previo): Sin alteraciones.

Rx focalizada en silla turca: Sin alteraciones (Imagen 6).

RMI Hipófisis (un mes previo): No evidencia lesión expansiva, ni alteraciones en región selar (Imagen 7).

Laboratorio (un mes previo):
- Hormonas tiroideas normales.
- Cortisol: 28 ng/ml (VR hasta 25).

Serologías (dos meses previos):
- HIV, VHC, CMV, VEB negativos.
- VDRL: negativa.

Estudios pendientes:

• Hemocultivos.
• Orina de 24 hs con dosaje de catecolaminas en orina.
• Informe de TC de cráneo.
• Ferritina.
• FAN, ANCA, Complemento, crioglobulinas.
• Proteinograma por electroforesis.