Presentación del caso clínico

Dra. Giorgina Lionello

Enfermedad actual:                                                                    
Mujer de 38 años con antecedente de lupus eritematoso sistémico, transplantada renal que comienza 1 mes previo con tos seca y fiebre, cursó internación 15 días previos durante 1 semana por cuadro de interpretado como neumonía adquirida de la comunidad, realizando tratamiento con claritromicina y oseltamivir 5 días y ampicilina-sulbactam hasta el momento de la consulta, cumpliendo 12 días. Fue externada hace 6 días, por buena evolución. 15 días previos al reingreso refiere dolor abdominal en hipocondrio derecho de tipo continuo que aumenta con los movimientos y la tos. 5 días previos agrega registros febriles diarios vespertinos acompañados de escalofríos y mal estado general por lo que se decide sun internación para estudio, control y tratamiento.

Antecedentes personales:

• Lupus eritematoso sistémico diagnosticado hace 12 años en contexto de estudio por artralgias.
• Hemorragia digestiva alta hace 5 años, por úlceras esofágicas y en hipofaringe una úlcera con sangrado activo.
• Serología para CMV y Herpes I y II: negativa.
• Múltiples internaciones por síndrome nefrótico y reagudización de falla renal. Se realiza biopsia renal hace 6 años donde se constata nefritis lúpica membranosa (Clase V), con un índice de actividad 6/24, índice de Cronicidad 7/12, además presentaba arterioesclerosis moderada y arterioloesclerosis leve.
• Hace 5 años comienza hemodiálisis.
• Transplante renal hace 2 años de donante vivo relacionado (hermano). Miss match 111. CMV IgG receptor positivo.
• Presentó rechazo agudo humoral confirmado por biopsia, se realizó tratamiento con plasmaféresis e infusión de inmunoglobulinas y timoglobulina.
• 2 meses posteriores al transplante se evidencia proteinuria de 13 gr/24hs. Se interpreta como G. Membranosa de Novo probablemente secundaria a timoglobulina. Se suspende plasmaféresis y  se indica tratamiento con losartán como medida antiproteinúrica. Posteriormente por falta de mejoría se realiza biopsia renal que informa rechazo humoral agudo, se le realizó tratamiento con rituximab y  sesiones de plamaféresis mensuales. Hace un año comienza con aumento de valores de creatinina y proteinuria, por lo cual se realiza nueva biopsia de injerto que evidencio rechazo crónico humoral.
• Medicación habitual: Prednisona, 5 mg/día, micofenolato sódico 1080 mg/día, tacrolimus 6 mg/día, calcitriol 0.75 ug/día, losartan 100 mg/día, rosuvastatin 20 mg/día, ácido fólico 10 mg/día, esplerenona 25 mg., eritropoyetina 6000 UI por semana.

Examen físico
Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona. Impresiona moderadamente enferma. Marcada palidez cutáneo mucosa.
Signos vitales: PA: 120/70 mmHg, FC: 102  lpm,  FR: 16 rpm, Tº: 36,7 ºC. Sat: 99%
Cabeza y cuello: normocéfalo, cabello bien implantado. Conjuntivas pálidas,  escleras blancas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Agudeza visual conservada. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Orofaringe rosada, sin lesiones. Mucosas húmedas. Cuello cilíndrico simétrico. Ingurgitación yugular de 4/6 sin colapso inspiratorio. Pulsos carotideos simétricos, sin soplos. No palpo tiroides, ni adenomegalias. Lesiones cicatrizales en base de cuello.
Tórax: Diámetro anteroposterior conservado, sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones, indolora.
Ap. cardiovascular: No observo latidos patológicos. No se palpa frémito, ni latidos patológicos. Ruidos normofonéticos sin soplos, no ausculto R3 ni R4.
Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni  reclutamiento. Vibraciones vocales respetadas. Murmullo vesicular disminuido en base pulmonar derecha sin ruidos agregados.
Abdomen: Plano, con cicatriz en fosa iliaca derecha sin circulación colateral. Blando, depresible, doloroso en hipocondrio derecho. Hígado se palpa a 7 cm por debajo del reborde costal. No palpo bazo. Se palpa riñón transplantado en fosa ilíaca derecha sin aumento de consistencia, indoloro. Timpanismo conservado. RHA conservados, sin soplos. Puño percusión negativa bilateral.
Miembros: Tono, trofismo, fuerza, pulsos y temperatura conservados. No se palpan adenomegalias. Edema infrapatelar simétrico bilateral, con signo de Godet (+).
Neurológico: Funciones superiores conservadas. Signos meníngeos negativos. Pares craneales conservados. Sensibilidad y motilidad activa conservadas. Respuesta plantar flexora bilateral indiferente. Sin flapping ni rueda dentada.

Exámenes complementarios:
Laboratorio:

Orina Completa: densidad: 1016 PH:7 proteinas: 5,10 g/l. Hematies 40, leucocitos 8, aislados piocitos.
 
Frotis de sangre periférica: Microhematocrito: 20% Leucocitos: 4280 (N:85%/E:0%/B:4%/L:12%) Plaquetas: 300.000/mm3.

Ecocardiograma transtorácico: Fey: 61%, Indice de masa: 102 g/m2. Función ventricular sistólica conservada. Sin dilatación de cavidades auriculares y ventriculares. Sin vegetaciones por este método. Leve fibrosis valvular aórtica. Insuficiencia mitral y tricuspidea leve

Ecografía abdominal y renal: Hepatomegalia (diámetro línea media clavicular anteroposterior de 17 cm), homogéneo. Vía biliar y distribución vascular conservada. Riñones nativos disminuidos de tamaño. Riñón transplantado: sin alteraciones. Índice de resistencia: 0,6 a 0,7.

Urocultivo: Negativo.

Hemocultivos bacteriológicos (4): Negativos a la fecha.

Serología:

• HIV, VHC, VHB, VEB negativos.
• Citomegalovirus: * Antigenemia pp65: positivo. * IgM  positiva.

VEDA: esófago y estómago sin alteraciones, suspendido en duodeno por intolerancia del procedimiento.

Sedimento especializado: sin hematíes dismórficos.

Evolución: Se suspende ampicilina-sulbactamal ingreso. Tras 24hs por persistencia de registros febriles se toman hemocultivos y urocultivo e inicia tratamiento con Piperacilina-Tazobactam y ganciclovir por sospecha de infección asociada. Evoluciona estable hemodinámicamente con registros febriles diarios y con persistencia del dolor abdominal. Al tercer día de internación presenta dolor en el injerto al examen por lo que se reinicia el tacrolimus. Al cuarto día de internación empeora la función renal y por sospecha de rechazo del injerto se decide inicio de  pulsos de metilprednisolona.

Estudios pendientes:

• Hemocultivos.
• FAN, ANCA, Complemento.
• Proteinograma por electroforesis.
• Informe de TC Tórax y abdomen sin contraste.
• PCR CMV.
• IgM e IgG Parvovirus B19.
• Hemocultivo micologico.
• Hemocultivos y urocultivo para micobacterias.
• Orina de 24 horas com dosaje de proteínas y clearence de creatinina.