Presentación del caso clínico

Dra. Cavallo Magalí

Enfermedad actual:
                                                                    
Consulta por cuadro de 20 días de evolución caracterizado por dolor quemante en región frontal izquierda, con posterior aparición de vesículas. 10 días previos agrega ojo rojo asociado a visión borrosa por lo que consulta al servicio de oftalmología de nuestro hospital quienes constatan pérdida de agudeza visual, inyección conjuntival en 360º, opacidad corneal por edema y sinequias pupilares posteriores, interpretando el cuadro como uveítis herpética, e inicia tratamiento con gotas oftálmicas y ungüento con Aciclovir durante tres días. Por falta de respuesta al tratamiento y  persistencia de la sintomatología, comienza tratamiento con aciclovir 400 mg cada 6 hs.
48 horas previas agrega episodios de desorientación témporo- espacial y sensación de inestabilidad en la marcha.
24 hs previas, agrega inestabilidad marcada que dificulta la marcha, mareos, mayor desorientación témporo- espacial y sensación febril por lo que concurre a la nuestro hospital.

Se decide internación para estudio, control y tratamiento.

Antecedentes personales:

• Diabetes Tipo II, diagnosticada hace 2 años, en tratamiento con Metformina 500 mg cada 12 horas.
• Retinopatía diabética.
• Hipertensión arterial, diagnosticada hace 2 años en tratamiento con Enalapril 10 mg/ día.
• Infección por HIV, diagnosticado hace 3 meses en contexto de un control de salud, sin tratamiento antrirretroviral. Presenta recuento de CD4 78 y carga viral 30.418 copias.
• Tabaquista de 10 cigarrillos/ día durante 40 años.
• Etilista de 120 g de etanol/día
• Herpes zóster cráneo facial izquierdo en marzo de 2012, sin compromiso ocular.
• Internación en UTI hace aproximadamente 2 años por sospecha de encefalitis herpética (se desconoce más información).

Examen físico:

Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona. Impresiona moderadamente enfermo.

Signos vitales: PA: 140/90 mmHg, FC: 102  lpm,  FR: 18 rpm, Tº: 35,8 ºC. Pulsioximetría 98% (Fio2 21%).
Cabeza y cuello: normocéfalo, cabello bien implantado. Se evidencia lesión cicatrizal en región frontal izquierda que borra y retrae el arco ciliar, con lesión ulcerada de bordes sangrantes sobreagregada (Imagen 1). Conjuntivas rosadas,  escleras blancas. Discoria pupilar izquierda, arreactiva. Pupila derecha reactiva. Movimientos oculares extrínsecos completos. Agudeza visual conservada en ojo derecho y disminuido en ojo izquierdo. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Orofaringe rosada, sin lesiones. Mucosas húmedas. Eritema malar bilateral. Cuello cilíndrico simétrico. Ingurgitación yugular de 4/6 sin colapso inspiratorio. Pulsos carotideos simétricos, sin soplos. No palpo tiroides, ni adenomegalias. Lesiones cicatrizales en base de cuello.
Torax: Diámetro anteroposterior conservado, sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones, indolora. Puño percusión negativa bilateral.
Ap. cardiovascular: No observo latidos patológicos. No se palpa frémito, ni latidos patológicos. Ruidos normofonéticos sin soplos, no ausculto R3 ni R4.
Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni  reclutamiento. Vibraciones vocales respetadas. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
Abdomen: Globuloso, sin cicatrices ni circulación colateral. Blando, depresible, indoloro. Hígado con borde inferior a nivel del reborde costal. No palpo bazo. Timpanismo conservado. RHA conservados, sin soplos.
Miembros: Tono, trofismo, fuerza, pulsos y temperatura conservados. No se palpan adenomegalias, ni edemas.
Neurológico: Funciones superiores conservadas. Signos meníngeos negativos. Pares craneales conservados. Sensibilidad y motilidad activa conservadas con marcha inestable. Romberg negativo. Respuesta plantar flexora bilateral conservada. Sin flapping ni rueda dentada.
Piel: Múltiples nevos generalizados. Máculas eritematosas de 5 mm aproximadamente en tórax, abdomen y miembros superiores.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

Orina Completa: densidad: 1021 PH: 6.5 proteinas: 4.18 g/l. Glucosa 77 g/l Hemoglobina 4 + Hematies >20, leucocitos 5-6, Células epiteliales: 3-4 Cilindros granulohialinos 1 por campo.

Líquido cefalorraquideo:
Punción lumbar com presión de apertura 60 cmH2O (Posición sentado).
Aspecto límpido. Glucorraquia 1.22 g/l Proteinas 1.49 g/l. Reacción de Pandy (+). Recuento de elementos 40/mm3 predominio mononucleares. Tinta china negativa.
- VDRL: no reactivo.
- Micológico: látex y directo negativos.
- Cultivo: gérmenes comunes: directo negativo.

Hemocultivos: negativo.
Urocultivo: negativo.

TC de cráneo: No se evidencian colecciones hemáticas intra ni extraaxiales en parénquima encefálico. Línea media centrada. Se observa imagen hipodensa redondeada, en topografia talámica derecha que mide 12 x 7 mm con leve refuerzo periférico con contraste endovenoso, ejerciendo impronta sobre el piso del ventrículo lateral y pared del 3er ventrículo (Imágenes 3 y 4). Cisternas basales permeables. Leucoencefalopatía periventricular. Atrofia central y cortical supra e infratentorial. Lesiones de aspecto secuelar a nivel de corona radiada izquierda, ambos tálamos, tronco encefálico a derecha y hemisferio cerebeloso izquierdo. Ocupación parcial de senos frontal, celdillas etmoidales, seno esfenoidal derecho y celdillas mastóideas. Ocupación total de seno maxilar derecho con refuerzo mucoso tras contraste endovenoso. Quiste de retención mucoso en seno maxilar izquierdo (Imágenes 5 y 6). Ambos globos oculares sin alteraciones.

Frotis de sangre periférica:
- Microhematocrito: 36%
- Leucocitos: 6000 (N:84%/E:0%/B:0%/L:10%).
- Plaquetas: 200.000/mm3.

Serologías:

• Ac. Anti-T. cruzi  IgG 300 UI/ml -  IgM 0.02 UI/ml.
• Chagas: ELISA y HAI no reactivo.
• VDRL no reactivo.

ECG: ritmo sinusal, regular, FC 100, PR: 0,12 seg QRS: 0,04 seg.

Evolución:
Se inicia tratamiento con ampicilina, aciclovir, y pimetamina, sulfadiazina y leucovorina.
Evoluciona normotenso y afebril, con mejoría en la inestabilidad de la marcha.
Sin foco neurológico motor ni sensitivo.

Estudios pendientes:

• Resultado definitivo de hemocultivos y urocultivo.
• BAAR de LCR.
• PCR para Herpes simple, Varicela zoster, Epstein barr  y Citomegalovirus en LCR.
• RMI.
• Ecocradiograma.
• Serología para virus de hepatitis b y  c.