Discusión del caso clínico

Dra. Luisina Cingolani

El caso a discutir es el de un varón de 50 años, con serología positiva para el virus de inmunodeficiencia humana adquirida (HIV), con manifestaciones cutáneas, uveítis anterior, fiebre y manifestaciones neurológicas.

Los  interrogantes que surgen de este caso son:
¿Cuál es la causa de la uveítis?
¿Cuál es la causa de las manifestaciones neurológicas?
¿Qué nos aportan los nuevos estudios complementarios imagenológicos?
¿Cuál es la causa de la hematuria?
Por último plantearé las conductas a seguir.

Las manifestaciones oculares son frecuentes en los pacientes con HIV, y la forma de manifestación habitual es la uveítis (70-80%). Estas clasifican de diferentes maneras, anatómicamente pueden ser anterior, intermedia y posterior. Y las etiologías pueden ser infecciosas, tumorales, inflamatorias y otras más raras.
Por hallazgos del examen físico y del fondo de ojo, impresiona ser una uveítis anterior.
Las causas de la uveítis anterior en pacientes con infección por HIV son las ocasionadas por el virus  herpes o debido al tratamiento con cidofovir y rifabutina (1). Considero que es muy probable que la causa en nuestro paciente sea uveítis herpética debido al antecedente de la  infección por Herpes zoster, por coincidir recidiva de lesiones vesiculares en zona de rama oftálmica de nervio trigémino, homolateral, presiones intraoculares aumentadas, y cuadro compatible con meningoencefalitis aguda, con mejoría franca al realizar el tratamiento para esta patología (aciclovir).
En las uveítis en pacientes inmunodeprimidos, cuando se sospecha origen infeccioso, es importante realizar el diagnóstico etiológico, a través de una PCR para la patología sospechada. En nuestro caso no fue posible realizarlo, por cuestiones de disponibilidad.
Con respecto a las causas de las manifestaciones neurológicas en pacientes con infección por HIV, está fuertemente asociada al grado de inmunodepresión, osea al recuento de CD4:
Recuentos de células CD4> 500/microL, tumores cerebrales benignos, malignos y metástasis.
Recuentos de células CD4 de 200 a 500/microL, trastornos motores y cognitivos asociada al VIH, pero por lo general no se presentan con lesiones focales.
Recuentos de células CD4 <200/microL, infecciones oportunistas y los tumores asociados con el SIDA, como el linfoma primario del sistema nervioso central.
Recordemos que este paciente presenta un recuento de CD4 de 74/mm3.
Según un trabajo publicado en el año 2000, en el cual se evaluaron las causas de las masas ocupantes de espacio en sistema nervioso central en 250 pacientes en estadío SIDA, a través de biopsias estereotáxicas, evaluaron que en el 6%, 16 pacientes, estaban ocasionadas por más de una causa (2).
Las lesiones en sistema nervioso central en estos pacientes, se clasifican en las que provocan lesiones focales y las que no la provocan.

LESIONES NO FOCALES SON LAS MENINGOENCEFALITIS:

Algunas etiologías se han descartado por exámenes complementarios mencionados previamente: Citomegalovirus, Herpes simple, Epstein  barr, bacterias comunes, Criptococo, el propio HIV y neurosífilis.
Hay que considerar las siguientes:
ENCEFALITIS POR VARICELA ZOSTER
La mayoría de los casos han sido reportados en pacientes inmunodeprimidos, como las personas infectadas por el VIH. Se asocian a lesiones vesiculares cutáneas y uveítis anterior. Suele manifestarse como meningoencefalitis aguda.
El líquido cefalorraquídeo (LCR) se caracteriza por presentar recuento de elementos aumentados, con predominio mononuclear, glucosa  normal (es raro la hipoglucorraquia) y elevación de proteínas. El diagnóstico microbiológico se realiza a través de la  reacción en cadena de la polimerasa  (PCR), la cual es positiva de forma temprana (en las primeras 24 horas de la aparición de los síntomas) y sigue siendo positivo durante la primera semana de la terapia. Sensibilidad 95%. Especificidad 100%.
La resonancia magnética muestra patrones variables, es frecuente lesiones multifocales de la sustancia blanca (vasculitis cerebral). El tratamiento es con aciclovir endovenoso.

MENINGITIS POR LISTERIA M.

En inmunodeprimidos se puede manifestar como meningitis, encefalitis y romboencefalitis.
El cuadro clínico puede ser agudo-subagudo.
El LCR presenta recuento de elementos aumentados (a predominio mononuclear), proteínas elevadas  y glucosa baja. El diagnóstico microbiológico es a través del cultivo del LCR puede ser positivo en 40% y en los hemocultivos 60%. Rara vez complica con absceso cerebral.
En la resonancia magnética, prinicpalmente en caso de romboencefalitis, evidencian lesiones de alta señal en las imágenes potenciadas en T2 y que refuerzan en secuencia potenciadas en T1 tras la administración de contraste intravenoso.
El tratamiento de elección son los B-lactámicos, entre ellos la ampicilina.

La etiología tuberculosa y por carcinomatosis será detallada más adelante.
LESIONES FOCALES (3):
Se clasifican en base a su etiología:

En base a si ocasionan o no efecto de masa:

En este paciente, debemos tener en cuenta las que ocasionan efecto de masa y recordemos que las causas más frecuente de masa ocupante de espacio en pacientes HIV en estadío SIDA son por toxoplasmosis y linfoma primario de sistema nervioso central, y en los países subdesarrollados como el nuestro, la tuberculosis es frecuente.
El algoritmo diagnóstico generalmente usado es el siguiente (4) (el cual parte de países desarrollados):

En la actualidad, los adelantos tecnológicos imagenológicos aportan datos adicionales para arribar a un diagnóstico, lo cual resulta alentador en estos casos.
La resonancia magnética (RMI) es más sensible que la tomografía para detectar lesiones múltiples, periféricas, y por ende más accesibles a la biopsia, para visualizar patologías de fosa posterior y sustancia blanca. La RMI por perfusión, la tomografía por emisión de positrones (PET) y el SPECT con talio ayudarían a diferenciar lesiones tumorales (Linfoma primario) de toxoplasmosis cerebral (5).
Algunos trabajos demuestran correlación entre los hallazgos imagenológicos y en las biopsias (6).
La espectroscopía por RMI es otro gran aporte, este consiste en el análisis de metabolitos que se encuentran en sistema nervioso central, si bien son varios los analizados, algunos de ellos son (7-9):

• Colina (CHO): marcador de proliferación celular.
• N acetil aspartato (NAA): marcador de viabilidad y densidad neuronal y axonal.
• Lactato: marcador de  metabolismo anaeróbico y necrosis.

Así uno puede sospechar las siguientes patologías en base al trazado que nos muestre la espectroscopía, ejemplo:
Aumento de CHO, descenso de NAA y niveles bajos de lactato: sospechar tumores de bajo grado.
Aumento de CHO y lactato, descenso de NAA: sospechar tumores de alto grado. (Ejemplo el linfoma primario de sistema nervioso central en HIV).
Niveles bajos de CHO y NAA y altos de lactato: sospechar lesiones necróticas/quísticas.
Algunos trabajos muestran que niveles elevados de lípidos podrían corresponder a tuberculomas (10).
En nuestro paciente la espectroscopía muestra niveles bajos de CHO, ascenso del lactato y pico de lípidos lo cual nos hace sospechar de lesiones necróticas/quísticas, y posiblemente por tuberculoma.

Analicemos las tres causas más frecuentes:
TOXOPLASMOSIS: Generalmente es una reactivación puede afectar el sistema nervioso central, el ojo (uveítis posterior) y otros sitios. Un diagnóstico presuntivo puede hacerse si el paciente tiene un recuento de CD4 <100/mm3 y una de las siguientes:

• Seropositividad para T. Gondii (anticuerpos IgG).
• No ha estado recibiendo profilaxis eficaz para toxoplasma.
• Las imágenes cerebrales muestra una apariencia radiográfica típica (ver luego cuadro)

Si estos tres criterios están presentes: probabilidad del 90%.
El LCR se caracteriza por: pleocitosis  leve (predominio mononuclear), elevación de la proteínas y niveles de glucosa normal, rara vez consumida.
Diagnóstico microbiológico: PCR alta especificidad (96 a 100%), sensibilidad variable (50 a 98 %).
LINFOMA PRIMARIO EN SNC: Histológicamente es más frecuente el linfoma difuso de células B y se asocia generalmente a  recuentos de Cd4 <100/mm3. Su patogenia está fuertemente relacionada con la infección por el virus de Epstein-Barr (EBV)  (PCR EBV en LCR: sensibilidad del 80-100%  y con una especificidad para linfoma del 93-100%).
Los síntomas constitucionales (síntomas "B") se presentan en más del 80% los pacientes.
Comparación entre la toxoplasmosis cerebral y el linfoma primario SNC en las imágenes (11).

TUBERCULOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: Se puede presentar como Meningitis, tuberculoma  y aracnoiditis espinal tuberculosa. Generalmente a través de cuadros subagudos-crónicos.
Es frecuente que sea una reactivación, otras zonas que pueden afectar son la pulmonar (anomalías en la radiografía de tórax  en 50 %), los ganglio con adenitis, el sistema óseo, articular o urinario.
Las características del LCR: recuento de elementos aumentados (predominio mononuclear), proteínas  aumentadas y la glucosa disminuída. El diagnóstico es a través de la demostración de bacilos (BAAR) en el LCR siendo el rendimiento diagnóstico 87 % cuando se examinaron hasta 3 muestras seriadas (cultivo lento y rápido).  La  PCR tiene sensibilidad del 60 %, con alta especificidad. Una prueba tuberculina será positivo en la mayoría, aunque un resultado negativo no excluye el diagnóstico.
Imagenológicamente: en casos de meningitis se evidencia engrosamiento meníngeo, a predominio basal, e hidrocefalia. Tuberculoma: en TC y RMI generalmente son únicas, se localizan en lóbulos frontales y parietales, presentan realce anular o nodular con contraste, con paredes irregulares de contorno liso o polilobulado y edema perilesional. El tamaño de 1 a 8 cm de diámetro. Es infrecuente imagen de “tiro al blanco” (calcificación central), no es patognomónico.  Tratamiento: antibacilares.

Creo que el recuento de CD4 de nuestro paciente y las características del LCR, hacen posibles las tres causas, pero el no tener antecedente de estar con tratamiento profiláctico para toxoplasmosis, serología (IgG) positiva, y por su frecuencia, creo que la toxoplasmosis es un diagnóstico probable, por lo cual sugiero continuar con tratamiento para la patología y evaluar a los 14 días su evolución y si no mejora, la posibilidad de realizar biospia estereotáxica. Creo que el segundo diagnóstico probable es tuberculoma, datos a favor son los hallazgos por espectroscopía y el refuerzo meníngeo asociado.
El linfoma lo veo inicialmente alejado, debido a que presenta PCR EBV negativa y los hallazgos en la espectroscopía.
Respecto a la causa de la hematuria:
La hematuria es persistente, y presenta signos y síntomas que hacen sospechar etiología glomerular: ausencia de síntomas urinarios, proteinuria, y extraglomerular: la ausencia de hematíes dismórficos y cilindros. Recordemos que presenta dos urocultivos negativos para gérmenes comunes.
Creo que se debe realizar un nuevo sedimento urinario y orina de 24 hs para poder caracterizar mejor estos hallazgos teniendo en cuenta:

• Glomerulopatías asociada al HIV.
• Nefropatía diabética.
• Tuberculosis urinaria (renal).

Como conductas planteo:
Completar tratamiento con ampicilina y aciclovir, cubriendo meningoencefalitis por Herpes zoster y Listeria, debido a que respondió a este tratamiento, si bien no hemos podido confirmar mircobiológicamente estas etiologías, son probables.
Completar tratamiento con medicación antitoxoplasmosis, y realizar tomografía de control a los 14 días, si no muestra mejoría la lesión plantear biopsia estereotáxica, y si no es posible, debido a su localización, comenzar con tratamiento empírico con antibacilares, ya que hay argumentos que muestran su probabilidad.
Completar inicialmente con orina 24 hs y nuevo sedimento urinario para poder diferenciar causa de hematuria, y establecer planes de diagnósticos posteriores.
Es necesario aclarar que si la sospecha es de un tuberculoma, la medicación antirretroviral debe postergarse, debido a que el síndrome de reconstitución inmune  puede empeorar el cuadro.
Por último, este paciente presenta un elevado riesgo cardiovascular, por ser HIV, diabético, tabaquista, hipertenso y etilista, por lo cual debe tenerse esto en cuenta, entre otras cosas, a la hora de planear su tratamiento.

Bibliografía

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