Presentación del caso clínico

Dra. Magali Cavallo

Enfermedad actual:
Consulta por un cuadro de 3 semanas de evolución caracterizado por tos no productiva, con posterior expectoración serosa, acompañado de disnea de esfuerzo grado II,  precordalgia de intensidad 6/10, tipo opresivo-punzante, que se irradia  a hemitorax anteroinferior, aumenta con las tos, la respiración y los movimientos, sin fiebre. Consulta a centro de salud, donde le realizan radiografía de tórax, le indican levofloxacina 500 mg día vía oral, interpretándolo como neumonía. Por persistencia de la sintomatologia al 4º día, consulta, le repiten radiografía de tórax y le aumentan dosis de antibióticos, e indican ibuprofeno reglado.
Realiza tratamiento por 11 días, refiriendo mejoría de los síntomas.
Al suspender los antibióticos, comienza con el cuadro nuevamente. Refiere además de igual tiempo de evolución, descenso ponderal de 8 kg, con apetito conservado, sudoración nocturna, edema en ambos miembros inferiores simétricos, que empeora a la tarde y nocturia.

Antecedentes:
Etilista ocasional.
Niega cirugías, internaciones, ingerir medicamentos y otros hábitos.
Niega antecedentes familiares.

Al examen físico:
Vigil, impresiona levemente enfermo, dolorido.
PA 110/70
FC:80
FR:20
T36.7ªC
Pulsioximetría: 95% (Fi02= 21%).

Cabeza y cuello: Cabello bien implantado. Conjuntivas pálidas,  escleras blancas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Orofaringe rosada, sin lesiones. Mucosas húmedas. Cuello cilíndrico simétrico. Ingurgitación yugular de 4-5/6 sin colapso inspiratorio. Pulsos carotideos simétricos, sin soplos. No palpo tiroides, ni adenomegalias.
 
Tórax: Diámetro anteroposterior conservado, sin cicatrices. Columna mate en zona dorsal baja, sin desviaciones, indolora.

Ap. cardiovascular: No observo latidos patológicos. No se palpa frémito, ni latidos patológicos. Ruidos normofonéticos sin soplos, no ausculto R3 ni R4. Se ausculta frote pericárdico en apex.

Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni  reclutamiento. Disminución de murmullo vesicular a nivel bibasal, a predominio derecho. Disminución de vibraciones vocales y matidez a la percusión bibasal.

Abdomen: Plano, sin circulación colateral. Blando, depresible, indoloro. Sin visceromegalia. Timpanismo conservado. RHA conservados, sin soplos. Puño percusión negativa bilateral.

Miembros: Tono, trofismo, pulsos y temperatura conservados. Edema bilateral infrapatelar, com signo de  Godet (+). No se palpan adenomegalias.

Neurológico: Funciones superiores conservadas. Signos meníngeos negativos. Pares craneales y Sensibilidad conservados. Sin foco neurológico. Respuesta plantar flexora bilateral indiferente. Sin flapping ni rueda dentada.

Laboratorio:

Orina Completa: pardo, límpido. PH 6.5, densidad 1030, proteinuria 0.35 g/l, hemoglobina trazas, hematíes 1-2, leucocitos 2-3, células epiteliales 2 y cristales oxalato de calcio.

Electrocardiograma: ritmo sinusal, eje 60º+, FC 80, onda t negativas inferoapicolaterodorsal.

Radiografía de torax (3 semanas previas): Radiografía con mala técnica. Impresionan Infiltrados intersticiales bilaterales, aunquela radiografía está poco penetrada. Se observan ocupados los fondos de saco costofrénicos (Imagen 1).

Radiografía de tórax (Ingreso): Radiografía con mala técnica. No se observan infiltrados en parénquima pulmonar. Ambos senos costofrénicos ocupados, a predominio derecho. Índice cardiotorácico aumentado, aunque no se pueden apreciar sus bordes por completo (Imagen 2).

Hormonas tiroideas:
TSH: 3.3 μUI /ml
T4L: 1.1 ng/dl.

Líquido  pleural:

Examen citofisicoquímico:  PH 7.38. Glucosa 0.87 g/l. Proteínas 0.358 g/l. Colinesterasa 2294 UI/l. LDH 534 UI/l. Rivalta ++. Elementos 1400 50% PMN 40 MN%.

Criterios de Light:
LDH pleural/LDH séricas: >0.6.
Proteínas pleural/Porteínas séricas: 0.4.
Gradiente de Albúmina: 1.65

ADA: 40 UI/l.
Cultivo gérmenes comunes y micobacterias: Negativos.
Ecocardiograma (Día 1)
Cavidades ventriculares de tamaño normal, espesor y engrosamineto normal, movimiento anormal del septum interventricular, impresiona engrosamiento endocárdico septal, función sistólica del ventrículo izquierdo normal, diámetro de aurícula izquierda y raíz aórtica normales. Estructura valvulares sin alteraciones. Imagen ecodensa que podría corresponder a engrosamiento pericárdico, ecolucideces que podrían ser de derrame pericárdico. Dilatación marcada de vena cava inferior, sin colapso. Disminución del flujo tricuspídeo en inspiración, FEY 63%. Díametro telediastólico de VI: 47mm Diámetro telesitólico de VI: 29mm. AI: 40 mm. Masa VI: 106 gr.

Tomografía de tórax con contraste: Derrame pleural bilateral moderado a predominio derecho. Sin refuerzo de hojas pleurales. Atelectasia de parénquima pulmonar adyacente. Derrame pericárdico moderado, sin franco refuerzo de hojas pericárdicas, engrosamiento ni calcificaciones. Múltiples estructuras ganglionares mediastinales, algunas de rango megálicos. Sin lesiones óseas.(Imágenes 3 y 4)

Cardioresonancia: Marcado engrosamiento pericardio, derrame pleural bilateral, a predominio derecho moderado (Informe verbal) (Imágenes 5 a 8).

Evolución:
Se interna para estudio y tratamiento.
Es evaluado por servicio de neumonología, cardiología y cirugía cardiovascular.
Comienza tratamiento con colchicina e ibuprofeno.
Evoluciona normotenso y afebril, con empeoramiento del derrame en el contexto de hidratación parenteral, que al suspender mejora espontáneamente en 48 hs.
Persiste con los síntomas.
Servicio de cirugía decide realizar biopsia pericárdica.

Pendiente:

• Cultivo para BAAR en líquido pleural
• Serología HVI, HVC y HVB
• Laboratorio inmunológico.
• Ecografía abdominal.