Discusión del caso clínico

Dra. Luisina Cingolani

El caso a discutir es de un paciente de 38 años, con precordalgia y descenso de peso, siendo el cuadro clínico compatible con pericarditis constrictiva.
Algunos de los interrogantes que surgen de este caso son los siguientes:
¿Presenta pericarditis constrictiva?
¿Cómo realizar el diagnóstico etiológico?
¿Cuál es el tratamiento?
¿Cuál es la causa del derrame pleural?
Conductas a seguir.
La pericarditis constrictiva se puede clasificar en base a:

• Tiempo de evolución: aguda, subaguda y crónica.
• Duración: transitoria y permanente.
• Manifestación clínica: oculta y permanente.

La forma más frecuente, es una instalación lenta (crónica).
Las causas son varias, en la mayoría de las series la causa idiopática/viral representa más de la mitad de los casos, el resto se debe a pospericardiotomía, radioterapia, tuberculosis, piógenas, inmunológica, urémica, traumática, entre otras (1). Sin embargo, en ciertos lugares como en África, la pericarditis constrictiva tuberculosa supera el 50%. La epidemiología nacional, como muestra un trabajo realizado en el año 2010, en Buenos Aires, en la Fundación Favaloro, donde analizaron 35 pacientes con pericarditis constrictiva, se observó que la causa más frecuente fue la idiopática, y en menor porcentaje, sin diferencias significativa, la etiología pospericardiotomía, radioterapia, tuberculosis, entre otras (2).
El riesgo de evolucionar a pericarditis constrictiva tras el primer episodio de pericarditis aguda es bajo (1.8%), si bien las causas no idiopáticas, y dentro de ellas las de origen bacilar y piógenas, son las que tienen más chances (3). Sin embrago, al ser la pericarditis aguda generalmente idiopática, constituye también la etiología más frecuente de pericarditis constrictiva.
El diagnóstico de dicha patología se realiza a través de manifestaciones clínicas y estudios complementarios.
Las manifestaciones clínicas se asocian a los niveles de presiones en ventrículos. En etapas iniciales, cuando las cifras son bajas, predominan los signos de insuficiencia cardíaca derecha. Cuando las cifras de presión son mayores, se caracterizan por signos de insuficiencia izquierda, aunque es raro que presente edema agudo de pulmón. En etapas avanzadas, aparecen signos de insuficiencia cardíaca anterógrada, como astenia y pérdida de peso.
Otras manifestaciones clínicas que pueden presentarse son la precordalgia, y las palpitaciones debido al riesgo de arritmias supraventriculares.
En el examen físico, la gran mayoría muestran elevación de la presión venosa yugular, también puede presentar pulso paradójico, signo de Kussmaul y ruido o chasquido pericárdico.
En los estudios complementarios podemos encontrar lo siguiente (Tabla 1) (4):

Recordemos que el péptido natriurético nos podría ayudar a diferenciar si la causa de la disnea de un paciente es de origen cardiológico o no, ya que es un marcador de disfunción ventricular izquierda, sin embargo en esta patología, puede ser normal o estar levemente elevado. También sirve para evaluar la eficacia de la terapia y el pronóstico estimación en pacientes con insuficiencia cardíaca.

Si recordamos nuestro caso clínico, podemos decir que estamos ante una pericarditis constrictiva.
Con respecto a la causa, siempre tener presente si tiene alguna patología de base que pueda justificarla, sin embargo generalmente se presenta como una enfermedad primaria. Algunas etiologías están descartadas, como traumatismo, urémico, pospericardiotomía y radioterapia. Debemos considerar las siguientes:
Las causa piógenas,  cuando hay un proceso intratorácico infeccioso, sin embargo clínicamente dan un cuadro agudo, fulminante, con alta mortalidad a pesar del tratamiento (40%), que consiste en drenaje urgente y antibióticos amplio espectro. Teniendo en cuenta, que no fue la evolución de nuestro paciente, que se mantuvo estable sin mediar este tratamiento y cultivos negativos, creo que es una causa alejada.
Las causas inmunológicas que más frecuentemente se asocian a dicha patología es el lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide y la esclerosis sistémica. Sin embargo, es raro que se presente como pericarditis, sin presentar otra manifestación extracardíaca, y al presentar laboratorio inmunológico normal, creo que esta alejado en nuestro paciente.
La etiología tuberculosa, es una etiología infrecuente, presenta una mortalidad del 20-40 %, suele desarrollarse por extensión retrógrada de los ganglios linfáticos peribronquiales peritraqueal o mediastinal. Con menor frecuencia, se produce durante la tuberculosis miliar  o a partir de un foco en el pulmón, la columna vertebral o el esternón. En la mayoría de los casos es insidiosa, pero el comienzo es repentino y dramático en el 20 al 25 % (5).
Se acompaña de pérdida de peso, fiebre, sudoración nocturna.
El diagnóstico se realiza a través de:

• Prueba de la tuberculina, la cual es positiva en aproximadamente 80% en los inmunocompetentes.
• Análisis del líquido pericárdico: adenosindeaminasa (S83%/E78%), PCR (S75%/E100%).
• Biopsia pericárdica: rédito es bajo <30% aproximadamente.

El tratamiento es con antibacilares más corticoides, si en 6 semanas no hay mejoría clínica ni imagenológica se plantea la pericardiectomía, también es indicación quirúrgica si existe derrame pericárdico recurrente y sintomático.

La pericarditis neoplásica se deben a tumores primarios: infrecuentes (40 veces menos frecuentes que las metástasis, mesotelioma, es prácticamente incurable), y tumores secundarios: pulmón, mama, melanoma maligno, los linfomas y las leucemias.
Generalmente se asocian a derrame pericárdico (taponamiento).
Diagnóstico: análisis en el líquido  pericárdico con citología y marcadores tumorales. La biopsia pericárdica presenta un rédito bajo.
La radiografía de tórax, la TC y la RM pueden revelar la presencia de un ensanchamiento del mediastino, masas hiliares y derrame pleural.
El tratamiento depende de la neoplasia y su pronóstico, y del tiempo de evolución.

La etiología viral e idiopática es la causa más frecuente de pericarditis aguda, recurrente y constrictiva. El diagnóstico microbiológico no está sugerido, debido a que no hay un tratamiento específico.
La pericarditis recurrente, es raro que evolucione a constrictiva, a pesar de los números de episodios que presenten, y el tratamiento en cada episodio es con AINES y colchicina. (El ensayo COPE también mostró que la terapia de colchicina reduce notablemente la tasa de recurrencia).
Un estudio reciente publicado (6) plantea que el uso de colchicina en el primer episodio de pericarditis aguda (incluye las de causa idiopática, viral, pospericardiotomía e inmunológica), ha mostrado un descenso en la duración de los síntomas, tiempo hospitalario y disminución de recurrencias.
Interesante es que en la fase de resolución de las pericarditis agudas idiopáticas es relativamente frecuente que aparezcan signos de constricción pericárdica, lo cual puede ocurrir hasta en un 30% de los casos. En la gran mayoría de los casos estos signos retroceden sin medidas especiales (y sin corticoides) en unas pocas semanas («constricción cardíaca transitoria»). Pero cuando evoluciona a pericarditis constrictiva crónica, la pericardiectomía está indicada.
Por lo expuesto, creo que las principales causas a tener en cuenta, en este paciente sería la idiopática/viral, tuberculosa y neoplásica.
Respecto al tratamiento de la pericarditis constrictiva, depende si es transitoria o permanente.
En algunos trabajos se ha demostrado que existe resolución de constricción, sin mediar cirugía (7).
Como podemos observar en la siguiente tabla (Tabla 2), la característica fundamental es que en la transitoria hay constricción debido a inflamación y edema, en cambio, en la crónica hay fibrosis, por lo cual el tratamiento varía (8).

La pericardiectomía está indicada cuando existe caquexia, pérdida de peso, disminución del gasto cardíaco en reposo, hipoalbuminemia debido a enteropatía perdedora de proteínas, insuficiencia hepática, fibrilación auricular, signos de congestión sistémica progresiva y la calcificación pericárdica.
Sin embargo, esta cirugía es compleja, y la mortalidad está asociado a varios factores, entre ellos, la etiología de la pericarditis, así en un estudio (9), como se puede observar en el siguiente gráfico (Gráfico 1), los que presentan mayor supervivencia, son los de causa idiopática.

Otros factores son: edad avanzada, duración de los síntomas, disfunción ventricular, presión de arteria pulmonar elevada, insuficiencia renal crónica y la hiponatremia. Las calcificaciones extensas hoy está discutido.
La mortalidad es del 6-12% (si bien depende del centro donde se realiza), siendo la insuficiencia cardíaca aguda y la rotura de la pared del ventrículo, complicaciones mayores.
Con respecto a la etiología del derrame pleural, creo necesario hacer varias menciones (10, 11, 12):

• Se utilizan los criterios de Light, que son los más sensibles en identificar exudados.

Los exudados cumplen, al menos, uno (y los trasudados ninguno) de los criterios siguientes:
1-relación de proteínas entre el líquido pleural y sérica >0.5,
2-relación de LDH entre el líquido pleural y sérica >0.6,
3-LDH en líquido pleural mayor a las 2/3 partes del límite superior de lo normal para LDH plasmática.
Otros criterios propuestos para un derrame pleural de tipo exudado son:
4-colesterol >43 mg/dl,
5-gradiente sérico-pleural de albúmina < a 1.2 g/dl.

• La ICC es la causa más frecuente de derrame tipo trasudado. Generalmente es bilateral (75%). Cuando lo hace como derrame unilateral, el hemitórax derecho, es el más frecuentemente afectado en una relación de 2 a 1.  El 75% resuelve dentro de las 48hs, luego del tratamiento con diuréticos adecuado, aunque el uso previo de diuréticos puede transformar un trasudado en exudado.

Si clínicamente se sospecha trasudado pero el criterio de Light indica exudado, la realización del gradiente de albúmina sérica-pleural es útil, ya que la mayoría de los pacientes con valores mayores a  1.2 g/dl presentan trasudados, excepto en un 13%.
 
Un parámetro útil para el diagnóstico de derrame pleural secundario a ICC es el propéptido natriurético cerebral (NT-proBNP), tanto en medición plasmática como pleural, con sensibilidad cercana al 90%.
ADA puede ser normal, si hay derrame tipo trasudado asociado.
Si recordamos el caso de nuestro paciente comienza con síndrome febril al quinto día de la internación, en contexto de mejoría de derrame izquierdo y claro empeoramiento de derrame derecho, que luego de ser drenado aparece una radiopacidad en base derecha.
El análisis del líquido pleural arroja datos de exudado vs trasudado. Sin embargo en el contexto de empeoramiento de derrame unilateral, radiopacidad basal derecha y síndrome febril, creo que probablemente haya complicado con exudado.
Sin embargo, por tomografía la pleura no impresiona ser patológica, debido a que no presenta engrosamientos, refuerzos ni tabiques.
Conclusión:
Este paciente presenta pericarditis constrictiva, de probable etiología tuberculosa, idiopática-viral o neoplásica.
Para arribar al diagnóstico sugiero realizar biopsia pericárdica, si bien tiene baja rentabilidad, cambiaría la conducta antibiótica, por otro lado evaluar la posibilidad de biopsiar ganglios mediastinales y la realización de la prueba de la tuberculina.
Creo que biopsia de pleura, no la realizaría inicialmente, si bien es fácil de realizar, por estudios complementarios, no impresiona ser patológica.
Si bien el paciente mejoró el cuadro de insuficiencia cardíaca, y no presenta ningún criterio de indicación quirúrgica,  al no tener aún etiología clara, y debido al alto riesgo de la cirugía, postergaría inicialmente dicho procedimiento, y continuaría con colchicina y AINES con un seguimiento clínico y ecocardiográfico estricto.
Con respecto al síndrome febril, creo que puede ser por una neumonía intrahospitalaria versus el foco pericárdico, por lo cual continuaría con antibióticos. Si continúa con fiebre, pese a la mejoría, habría que tener en cuenta la pericarditis tuberculosa.

BIBLIOGRAFIA
1 Cameron J, Oesterle SN, Baldwin JC, Hancock EW. The etiologic spectrum of constrictive pericarditis. Am Heart J 1987, 113:354.
2 Santos Jose M., Casabe Jose H., Gabe Eduardo D., Vigliano Carlos, Abud Jose, Guevara Eduardo, Favaloro Roberto R., Gurfinkel Enrique P. Clínica y seguimiento de la pericarditis constrictiva crónica. Medicina (Buenos Aires) 2010; 70:316-320.  
3 Imazio M., Brucato A., Maestroni S., Cumetti D., Belli R., Trinchero R., Adler Y. Risk of constrictive pericarditis after acute pericarditis. Circulation 2011 Sep 13; 124 (11); 1270-5.
4 Bernhard Maisch et col. Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades del pericardio. Rev Esp Cardiol 2004;57(11):1090-114.
5  Agustín Jose Alberto at col. Subacute Tuberculous Constrictiva Pericarditis. Journal of the Americam College of Cardiology. Vol 59, Nº 11, 2012.
6 Imazio Massimo et col. A Randomized Trial of Colchicine for Acute Pericarditis. NEJM 2013, September.
7 Sukru Akyus, Baris Yaylak, Mehmet Ergelen, Huseyin Urarel. Transient Constrictive Pericarditis: An Elusive Diagnosis. Future cardiol. 2010; 6(6): 785-790.
8 John H. Haley et col. Transient Constrictive Pericarditis: causes and natural history. J Am Coll Cardiol. 2004; 43(2): 271-275.
9 Stefan C. Bertog, Senthil K. Thambidorai, Kapil Parakh, Paul Schoenhagen, Volkan Ozduran, Penny L. Houghtaling, Bruce W. Lytle, Eugene H. Blackstone, Michael S. Lauer and Allan L. Klein. Constrictive pericarditis: Etiology and cause-specific survival after pericardiectomy. Journal of the American College of Cardiology, vol 43, Nº 8, 2004.
10 Light RW. Pleural Efusión. N Engl J Med 2002; 346(25):1971-77
11 Porcel JM, Light RW. Diagnostic approach to pleural effusion in adults. Am Fam Physician 2006; 73:1211-20
12  Maskell NA, et al. BTS guidelines for the investigations of a unilateral pleural effusion in adult. Thorax 2003; 58:8-17.