Ante un paciente con múltiples manifestaciones tan variadas como son los infiltrados pulmonares, la debilidad en miembros inferiores, las lesiones cutáneas, las alteraciones del laboratorio con aumento de la velocidad de eritrosedimentación y factor antinúcleo (FAN), debemos en primer lugar tratar de integrar a los mismos a través de un razonamiento ordenado, a fin de evidenciar si existe alguna asociación causal entre las mismas, que puedan influir en el tratamiento a aplicar y por consiguiente el pronóstico.

 

LESIONES CUTÁNEAS:

Primeramente las describiré en forma semiológica, para pasar luego a interpretarlas con las distintas etiologías probables. Las mismas consisten en lesiones redondeadas maculopapulares, con un área central hipopigmentada y leve descamación. Dentro de las posibles etiologías me referiré a las cuatro que creo de mayor valor diagnóstico:

LEPRA: es una enfermedad granulomatosa crónica, producida por el Mycobacterium Leprae, afecta la piel, mucosas, tracto respiratorio y los nervios periféricos. Las lesiones descriptas son altamente compatibles con las que presentaba nuestro paciente, pero no reúnen una característica esencial como es la hipo-anestesia. El diagnóstico se establece por cultivo y la biopsia, que evidencia los granulomas no caseificantes. En nuestro caso fue descartado por el informe de la anatomía patológica.

SARCOIDOSIS: es otra inflación crónica granulomatosa no caseificante, que afecta diversos órganos, provocando lesiones cutáneas, oculares, adenopatías hiliares e infiltrados radiológicos. Se caracteriza por presentar lesiones maculopapulares de 1 cm. amarillentas o parduzcas, de distribución por extremidades y tronco. En el laboratorio se destaca la hipercalcemia con aumento de las gammaglobulinas, y de la enzima convertidora de angiotensina. Al igual que lo descripto previamente el diagnóstico requiere la confirmación por biopsia.

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO: Ante un valor de laboratorio cómo es el FAN de 1/2560 uno se ve obligado a incluir a esta patología tan proteiforme en su forma de presentación en la lista de las probables etiologías. La misma presenta alteraciones cutáneas en el 85% de los casos y la misma es la forma de presentación en el 25% de los casos. Se acompaña de fiebre, manifestaciones articulares, renales, cardíacas y pulmonares. La duración de las lesiones varía de semanas a meses, son de tipo eritematosas, maculares en la cara (eritema en alas de mariposa) y papulares o urticarianas en piernas y manos. También pueden aparecer bullas, púrpura palpable o placas. Para el diagnóstico se requieren datos clínicos, de laboratorio (FAN, Ac. anti ADN, cél. LE) y de la biopsia.

 

INFILTRADOS PULMONARES: Los mismos son de características micronodulilares de distribución bilateral, a predominio en los lóbulos superiores, de densidad cálcica, con aumento del tamaño hiliar. En este caso los diagnósticos más probables son los siguientes:

SARCOIDOSIS: en esta afección el tracto respiratorio está casi siempre afectado. Puede ser asintomática, presentar disnea o tos seca. La presentación radiográfica se caracteriza por infiltrados tipo reticulonodulillares, a predominio en los 2/3 superiores. También nódulos, calcificaciones hiliares y derrame pleural. La evolución es variable, pudiendo presentar mejoría aún sin tratamiento.

TUBERCULOSIS MILIAR: se debe a la diseminación hematógena de un foco infeccioso actual o a la reactivación de un granuloma crónico. En la radiografía podemos observar una fina granulación distribuida por todo el parénquima pulmonar, a predominio basal. Con la evolución, aumentan de tamaño y se tornan de forma ovoidea. La afección de otros órganos, como los tubérculos coroideos o infiltrados hepáticos facilitan el diagnóstico.

NEUMOCONIOSIS: Se la define como la acumulación de material inorgánico en el pulmón que causa una reacción inflamatoria fibrogénica. La radiografía muestra imágenes nodulillares < 10 mm difusas bilaterales a predominio en lóbulos superiores.

En las silicoproteinosis puede haber un patrón alveolar (en alas de mariposa), similar a la insuficiencia cardíaca.

Los ganglios hiliares mediastínicos suelen hipertrofiarse con calcificaciones periféricas (cáscara de huevo), no correspondiendo al patrón que presenta el paciente.

 

Otro punto a discutir, quizás el de mayor jerarquía, es la presencia de la neuropatía bilateral y simétrica de 2 meses de evolución que presenta nuestro paciente. Dentro de las mismas debemos distinguir 2 categorías distintas en sus manifestaciones, tratamiento y pronóstico como son las axonales y desmielinizantes, lo mismo debe realizarse según el tiempo de evolución, en agudas y crónicas.

POLINEUROPATÍAS: Pueden definirse operativamente como un desorden generalizado de los nervios periféricos motores, sensitivos o autonómicos, excluyendo la lesión de un único nervio por atrapamiento o trauma” (Warlow. 1991)

“Son alteraciones heterogéneas en los componentes nerviosos involucrados, curso clínico, patología y presunta etiología” (Dyck et al. 1996; McLeod. 1995).

PARAPROTEINEMIAS: El Mieloma Múltiple en un 5-10 % presenta una polineuropatía sensitivo motora leve, insidiosa, de inicio en miembros inferiores.

 El mecanismo involucrado es inmune con Ac. Ig M antiMAG (glicoproteína asociada a la mielina).  Suele preceder al diagnóstico de la enfermedad y acompañarse de lesiones líticas u osteoporóticas. En el LCR es frecuente encintrar aumento de las proteínas sin pleocitosis. Las gammaglobulinas se pueden encontrar elevadas en el mismo. En el laboratorio se constata una VES aumentada con detección de una paraproteína monoclonal en el 75% de los casos. El patrón de EMG es el de degeneración axonal con escasa desmielinización El tratamiento se basa en la administración de plasmaferésis siendo mala la respuesta a la misma.

PARANEOPLASICA: está mediada por un mecanismo inmune (Ac. anti HU)

Más frecuente en el cáncer de pulmón (células pequeñas). También en carcinomas gástricos, colon y linfomas. Produce una polineuropatía sensitivo motora subaguda o crónica con remisiones y recaídas. También afecta los ganglios de las raíces posteriores. La electromiografía presenta un patrón axonal, y el LCR no presenta alteraciones. No responde a los distintos tratamientos.

NEUROPATÍA por SARCOIDOSIS: sólo el 5% desarrolla compromiso neurológico. La lesión del SNP es producida por el granuloma. Generalmente se lo sospecha ante un cuadro clínico compatible. La presentación más frecuente es una  mononeuritis del nervio facial. El diagnóstico se realiza por biopsia del nervio periférico.

NEUROPATÍA VASCULÍTICA: La oclusión de las arteriolas del epineuro produce lesiones isquémicas en troncos y raíces. Cursan con síntomas sistémicos, dolor e hiperalgesia. Producen más frecuentemente una mononeuritis múltiple y  también polineuritis sensitivomotoras.

  En la EMG predomina el patrón axonal con desnervación parcial crónica. Para el diagnóstico se requiere la histología de las biopsias (músculo peroneo superficial).

ARTRITIS REUMATOIDEA: La más frecuente de las colagenopatías. Generalmente aparecen las manifestaciones luego de años de evolución cuando ya existe destrucción articular, altos títulos de factor reumatoide y nódulos reumatoideos.

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO: Produce una polineuropatía sensitivo motora o una mononeuritis múltiple. El mecanismo fisiopatológico involucrado en la lesión es por depósitos inmunes. De manera excepcional se presenta cómo forma de inicio de la enfermedad. Puede haber  aumento de las proteínas en el LCR por afección de raíces nerviosas. El diagnóstico se confirma con la biopsia del nervio safeno, en donde se puede evidenciar un engrosamiento endotelial con infiltrado mononuclear en los vasos pequeños.

POLIARTERITIS NUDOSA: Frecuente afección de nervios periféricos en forma de una mononeuritis múltiple, el 50% tiene manifestaciones clínicas. Puede ser la forma de presentación. Dada la falta de síntomas sistémicos y las alteraciones en el LCR, lo creo un diagnóstico poco probable.

SINDROME DE GUILAIN BARRÉ: Polirradiculoneuropatía aguda, grave, autoinmune. Presenta los siguientes criterios diagnósticos:

Debilidad progresiva simétrica

Arreflexia

Evolución < 4 semanas

Exclusión de otras causas (vasculitis, toxinas)

LCR: Proteínas > 0,45 gr/L y < 10 elem./mm3

EMG: signos de desmielinización

El  75 % antecedente de infección 15 días previos, fundamentalmente una enteritis por Campylobacter Jejuni o cuadros virales por CMV o VEB.

Otras manifestaciones incluyen la afección de los músculos faciales, de la deglución trastornos autonómicos y compromiso de los músculos respiratorios, siendo necesaria la asistencia respiratoria mecánica en un tercio de los pacientes.

Puede desarrollarse en el curso de enfermedades sistémicas como LES y enfermedad de Hodgkin. La determinación de Ac, anti-GM1 o C. Jejuni en los cultivos no son útiles para el diagnóstico ni modifican la conducta terapéutica.

El tratamiento consiste en plasmaféresis o inmunoglobulina EV dentro de los 15 días del inicio o con progresión. La combinación de las mismas o los corticoides no dan ventajas. Dada la evolución más prolongada del cuadro podría descartarse esta diagnóstico como causa principal.

POLIRRADICULONEUROPATIA DESMIELINIZANTE CRÓNICA IDIOPÁTICA: Neuropatía sensitivo motora, sin una etiología establecida, con un mecanismo fisiopatológico similar al Guillain Barré, pero de evolución más prolongada y mayor predominio de síntomas sensitivos. Se asocia a LES, gammapatías, HIV, DBT, enfermedad de Hodgkin.

Los criterios diagnósticos incluyen:

Debilidad simétrica progresiva o con recurrencias

Pérdida de la sensibilidad en 2 o más miembros

Progresión de más de 8 semanas

LCR: Proteínas > 0,45 gr./L

EMG: Neuropatía desmielinizante

Las parestesias de manos y pies son frecuentes. El tratamiento se basa en corticoides, plasmaféresis e inmunoglobulinas, todos con igual nivel de evidencia. El mismo estaría indicado ante una progresión rápida de los síntomas o dificultades para caminar. Si no responden se pueden utilizar inmunosupresores como azatioprima o ciclosporina. Se ha establecido en las distintas series publicadas que aproximadamente un 90 % presenta mejoría pero un 50 % tendrá recaída en 4 años.

 

FACTOR ANTI NUCLES (FAN):

Es una determinación de laboratorio que merece una consideración particular, recordando que todo dato de laboratorio debe ser siempre valorado dentro de un contexto clínico.

Tiene alta sensibilidad (95%) pero baja especificidad para diagnóstico de LES. Títulos > 1/1500 se observan con mayor frecuencia en pacientes con EMTC o LES. El patrón moteado se asocia también con LES, ED, Sme Sjögren y EMTC.

Se eleva también en infecciones crónicas como TBC, abscesos, endocarditis infecciosa, malaria y por fármacos.

 

CONCLUSION: Creo que este paciente presenta una polineuropatía crónica desmielinizante, probablemente idiopática, para lo cual debemos en primer lugar descartar las causas secundarias como ser las vasculitis, para lo que podría completarse el laboratorio inmunológico y eventualmente una biopsia de nervio. Otras causas son las polineuropatías paraneoplásicas, para lo que aconsejaría completar la serie tomográfica de tórax y abdomen con contraste. Otra causa menos probable a descartar son las paraproteinemias, para lo que propondría la realización de un proteinograma por electroforesis en el LCR y una radiografía de cráneo a fin de evidenciar lesiones líticas y eventualmente una inmunoelectroforesis.

Finalmente, me referiré a la terapéutica que propondría ante un cuadro con claras evidencias de desmielinización en curso, por lo demostrado en la última electromiografía. Creo que las opciones posibles son la administración de corticoides o la gammaglobulina, siendo esta de elección dado los antecedentes infecciosos previos del paciente.

 

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