Presentación del caso clínico

Dra. Gisela Colombo

Enfermedad actual
Paciente varón de 43 años con tuberculosis pulmonar en tratamiento antibacilar e insuficiencia renal crónica de causa no filiada que ingresa por reagudización de insuficiencia renal con criterio de hemodiálisis. Niega fiebre, escalofríos, síntomas urinarios, respiratorios, gastrointestinales y otros.
Se interna para estudio, control y tratamiento.
Antecedentes personales

•  Ex tabaquista de 30 cigarrillos/día por 30 años.
•  Internación prolongada, 7 meses previos, donde se realiza diagnóstico de tuberculosis pulmonar e insuficiencia renal crónica, presenta como complicación traumatismo craneoencefálico (TEC) con pérdida de conocimiento con requerimiento de asistencia respiratoria mecánica.
• Tuberculosis pulmonar, diagnóstico en contexto de disnea, tos y pérdida de peso. En tratamiento con doble asociación actualmente por comenzar fase de consolidación.

Estudios en internación previa:
Esputo para BAAR (7 meses previos): baciloscopía y cultivo positivos.
Esputos para BAAR de control (5 meses previos): baciloscopía negativa.
TC de tórax (5 meses previos): Patrón destructivo pulmonar crónico, afectando principalmente lóbulo superior e inferior derechos. Múltiples imágenes de ocupación del espacio aéreo, distribuídas de forma parcheada, algunas nodulares y con tendencia a la cavitación. Patrón micronodulillar, distribuídos al azar. Derrame pleural bilateral, a predominio derecho. Estructuras ganglionares mediastinales múltiples, menores a 1 cm de diámetro. Signos degenerativos en columna dorsal.  
Urocultivo y hemocultivo para BAAR: negativos definitivos.

• Insuficiencia renal crónica no filiada, sin tratamiento.

Estudios en internación previa:
Laboratorio: Hto 24 % - Hb 8,5 g/dL - Uremia  123 mg/dL – Creatininemia  4,5 mg/dL – pH 7,28 - EB -11.3 – Hco3 13 mmol/l. (7 meses previo-ingreso hospitalario)
Laboratorio inmunológico: Látex para AR, c-ANCA, p-ANCA y FAN negativos.
Serologías: VIH  y VHB no reactivos. Serología para VHC: primer dosaje reactivo con  PCR negativa; segundo dosaje no reactivo.
Orina de 24 hs: Proteínas 3,12 gr – Na 138 mEq – Cl de creatinina: 18 ml/min – creatinina 0,9 mg – diuresis 3900 ml/24 hs.
Ecocardiograma (5 meses previos): leve fibrosis valvular aórtica.
Ecografía abdómino-renal (5 meses previos): Hígado con parénquima heterogéneo en forma difusa. Vesícula con 2 imágenes de microlitiasis en su interior, móviles. Ambos riñones de tamaño conservado. RD 137 mm, ECM 26 mm. RI 112 mm, ECM 23 mm. Se observa ectasia pielocalicial moderada derecha y leve izquierda.

• TEC con pérdida de conocimiento  durante internación, por caída de propia altura  presentando secundariamente  cuadro de convulsiones, conductas inapropiadas e insuficiencia respiratoria con requerimiento de ARM. Complicó con neumonía aspirativa, recibiendo tratamiento con ampicilina-sulbactam por 7 días.

TC cráneo (5/4): Calcificación parietal de arteria vertebral izquierda. Engrosamiento mucoso del seno maxilar izquierdo.
Examen Físico
Vígil, orientado en tiempo, espacio y persona. Buen estado general. Palidez cutáneo-mucosa leve.
Signos vitales: TA  130-80 mmHg – FC 88 lpm – FR 18 cpm – T 36°C.
Cabeza y cuello: normocéfalo. Cabello bien implantado. Pupilas isocóricas reactivas, movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales negativos.  Fosas nasales permeables sin secreciones ni epistaxis. Conducto auditivo externo permeable, sin secreciones ni otorragia. Trago negativo. Piezas dentarias incompletas, lengua central y móvil,  Orofaringe sin lesiones. Mucosas húmedas.
Cuello cilíndrico, no se palpan adenomegalias ni glándula tiroides. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso completo. No se auscultan soplos a nivel carotídeo.    
Tórax: Diámetro anteroposterior normal. Sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones, indolora.
Ap Cardiovascular: No observo latidos patológicos. No palpo frémito, ni latido patológico. Ruidos normofonéticos sin soplos, R3 ni R4.
Ap Respiratorio: Respiración costoabdominal sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular  disminuido en base pulmonar izquierda con escasos rales crepitantes en base derecha.
Abdomen: Distendido, sin cicatrices ni circulación colateral. Blando,  depresible e indoloro. No se palpan adenopatías. Hígado a 2-3 cm debajo del reborde costal. No se evidencia esplenomegalia. Traube conservado. RHA conservados, no se auscultan soplos. 
Neurológico: Funciones superiores conservadas, pares craneales evaluados conservados, motilidad activa y sensibilidad conservadas. Flapping positivo, sin rueda dentada. Signos meníngeos negativos. ROT simétricos. Respuesta plantar indiferente bilateral.
Miembros: Edema infrapatelar indurado bilateral y simétrico, sin signo de Godet.  Fuerza, temperatura y pulsos conservados. No palpo adenopatías. Homans negativo.
Genitales: Testículos en bolsa, escroto sin lesiones. Pene sin lesiones ni secreción.
Piel: Micropápulas pruriginosas asociadas a lesiones por rascado y área de xerosis a nivel dorsal. (Imagen 1)
Exámenes complementarios
Laboratorios:

Ecografía renal: Riñones de situación, tamaño y morfología normal. Sin imágenes de urolitiasis. RD: 116 por 71 por 65 mm. Leve dilatación pielocalicial con DAP de pelvis de 22 mm. ECM 22 mm. RI: ligeramente aumentado de ecogenicidad. Mide 107 por 37 por 47 mm. ECM 22 mm. Vía excretora de calibre conservado. 
Orina completa: Amarilla, clara  - Densidad  1008 - pH  7 - Proteínas 1,95 g/L - Glucosa 0,45 g/L  - Hb ++++  - Hematíes más de 20 por campo - Leucocitos 5-6 por campo – Células epiteliales  1
ECG: Ritmo sinusal, regular, FC 150 lpm, AQRS 45°, onda P 0,08 seg, intervalo PR 0,16 seg, QRS 0,06 seg, infradesnivel de ST en V4 y V5.
Rx Tórax: Índice cardiotorácico aumentado. Radioopacidades difusas parenquimatosas bilaterales. Impresionan diafragmas aplanados. Ocupación de seno costofrénico izquierdo (imagen 2).
Evolución
Se realiza colocación de catéter yugular anterior derecho e inicia hemodiálisis, evolucionando favorablemente, sin complicaciones.
Estudios pendientes:

• Proteinograma por electroforesis.
• Hepatograma.
• Cultivos de orina seriados para BAAR.
• Búsqueda de eosinófilos en orina.
• Serología para VHC.
• Ecocardiograma.