Discusión del caso clínico

Dra. María Victoria Pérez Angélico

El caso a discutir es el de un varón de 43 años, ex tabaquista de jerarquía, con diagnóstico simultáneo hace siete meses de: tuberculosis pulmonar, con esputo positivo y actualmente finalizando el tratamiento antibacilar estándar de seis meses; e insuficiencia renal crónica de causa no filiada, que evolucionó en estos seis meses hacia la falla terminal con requerimiento de hemodiálisis.
Algunos de los interrogantes que surgen de este caso son los siguientes:
¿Presenta el paciente tuberculosis extrapulmonar?
¿Cuáles son las posibles causas de la insuficiencia renal?
¿Cómo la tuberculosis puede producir insuficiencia renal?
¿Presenta un síndrome nefrítico o nefrótico?
¿Cuál es la definición actual de enfermedad renal crónica?
¿Cuáles son las posibles causas de la anemia?
Finalmente se propone una conducta diagnóstica y terapéutica.

La tuberculosis puede ser clasificada de la siguiente manera (1):

• Pulmonar: por lejos la más frecuente, tratándose de una neumopatía infecciosa crónica, que a su vez puede ser primaria (más frecuente en niños), o extraprimaria (o del adulto).
• Extrapulmonar: representa aproximadamente el 20% de los casos de tuberculosis, siendo más frecuente en pacientes inmunodeprimidos y pudiendo afectar cualquier órgano por diseminación hemática.
• Diseminada: afección de más de dos órganos.

Considero que el paciente en discusión presenta tuberculosis pulmonar extraprimaria del adulto, y me pregunto si además presenta tuberculosis extrapulmonar urogenital.
La tuberculosis urogenital representa aproximadamente el 9% de los casos de tuberculosis extrapulmonar como puede observarse en la tabla 1(2).

La forma urogenital o urinaria puede presentarse concomitantemente con la infección pulmonar, pero más frecuentemente suele ser tardía y secundaria a ésta última.
El mecanismo de producción es la diseminación vía hemática a riñones y luego por vuelco canalicular puede comprometer en forma descendente todo el árbol genitourinario.
El examen de orina suele mostrar piuria ácida abacteriana, hematuria y proteinuria, todos hallazgos presentes en éste paciente; y los estudios por imagen muestran a menudo deformidades y obstrucciones con hidronefrosis, los cuales no están presentes en éste caso.
El diagnóstico se establece por muestras seriadas de orina para directo y cultivo en búsqueda de bacilos ácido alcohol resistentes, estudio pendiente en nuestro paciente, o utilizando técnica de PCR en orina o por biopsias de tejidos.
En cuanto al tratamiento de la tuberculosis extrapulmonar se propone extender el tiempo de tratamiento estándar de seis meses a ocho a doce meses según la localización (3). Sin embargo, se recomienda con un nivel de evidencia A II tratar la tuberculosis urinaria durante seis meses (4), por lo que nuestro paciente estaría adecuadamente tratado si es que fuera portador de tuberculosis urinaria.

En lo que respecta a la insuficiencia renal, ésta puede ser clasificada según la etiología en (5):

• Pre renal o funcional (60%)
• Renal o parenquimatosa (30%)
• Post renal u obstructiva (10%)

Si bien las causas pre renales de insuficiencia renal, que cursan con disminución del volumen arterial efectivo e hipoperfusión renal son las más frecuentes y por dicho motivo difícilmente descartables, considero que no serían la causa de la insuficiencia renal en nuestro paciente debido a que fundamentalmente son causa de insuficiencia renal aguda y solo producen insuficiencia renal crónica si por perpetuarse en el tiempo llevan al compromiso parenquimatoso renal.
Por otro lado, las causas obstructivas, urológicas de insuficiencia renal también quedarían descartadas en éste paciente, debido a que no se presenta dilatación de la vía urinaria grosera en la ecografía renal.
Quedan entonces en consideración las causas parenquimatosas de insuficiencia renal, por afectación de cualquiera de las estructuras renales, es decir por afección glomerular, tubular, intersticial o vascular.
Otra forma de clasificar a la insuficiencia renal sería según el tiempo de evolución en (6):

• Aguda: presentándose ésta con riñones de tamaño normal en la ecografía y cifras de creatinina sérica previamente normales
• Crónica: habitualmente con riñones pequeños y creatininemia previamente elevada
• Crónica reagudizada: de similar característica a la anterior pero con un ritmo de ascenso de la creatininemia mucho más acelerado.

Otros datos de laboratorio que sugieren insuficiencia renal crónica son la anemia bien tolerada, hipocalcemia, hiperfosfatemia, acidosis hipoclorémica e hiperpotasemia, todos presentes en éste paciente.
Considero entonces que el paciente en discusión presenta insuficiencia renal crónica reagudizada, y aunque se presenta el mismo con riñones de tamaño normal en la ecografía, existen causas de insuficiencia renal crónica con tamaño normal o aumentado, a saber:
Nefropatía diabética
Nefropatía por HIV
Poliquistosis renal
Amiloidosis
Mieloma Múltiple
Hipertensión maligna
Uropatía obstructiva
Algunas de estas causas serían fácilmente descartables en nuestro paciente por los antecedentes (diabetes, HIV, hipertensión) o por las imágenes (poliquistosis renal, uropatía obstructiva), quedando en consideración como posibles causas de insuficiencia renal crónica con tamaño renal conservado la amiloidosis renal y el mieloma múltiple.

Ahora bien, ¿cómo puede la tuberculosis producir insuficiencia renal?
La insuficiencia renal en el curso de una infección tuberculosa puede deberse a cuatro causas (7):

• Lesiones destructivas bilaterales renales y de la vía urinaria en la enfermedad urogenital avanzada
• Posible desarrollo de amiloidosis secundaria
• Nefritis intersticial crónica por TBC
• Toxicidad del tratamiento antibacilar.

La primera causa podría descartarse en éste paciente fácilmente debido a que no presenta dichas lesiones en la ecografía renal, quedando en consideración las causas restantes que serán ampliadas a continuación.
Para recordar a la amiloidosis (8), ésta se produce por la acumulación de material proteico patológico amiloide y puede ser localizada como en el caso del depósito de beta amiloide cerebral en la Enfermedad de Alzheimer, pero más frecuentemente se trata de una enfermedad infiltrativa sistémica. A su vez, puede tratarse de una enfermedad primaria, clásicamente descripta en el Mieloma Múltiple, con depósito de cadenas ligeras y proteinuria de Bence-Jones; o secundaria a procesos crónicos inflamatorios como Artritis Reumatoidea, Espondiloartropatías Seronegativas, Enfermedad Inflamatoira Intestinal, o infecciosos entre los cuales figura la Tuberculosis.
Clínicamente produce: a nivel renal síndrome nefrótico e insuficiencia renal con tamaño renal normal o aumentado, a nivel hepático hepatomegalia, y a nivel hematológico anemia por infiltración de médula ósea, todos hallazgos presentes en éste paciente.
El diagnóstico se establece por biopsia de tejidos teñidos con rojo congo (tejido adiposo abdominal o de grasa pre escalénica, mucosa yugal o rectal) o de órganos potencialmente comprometidos (hígado, riñón, médula ósea).
El tratamiento en líneas generales es el de la causa de base y el de las complicaciones que pudieran ocurrir (anemia, insuficiencia renal, síndrome nefrótico).
Otra posibilidad de desarrollo de insuficiencia renal en el curso de la infección tuberculosa es la posibilidad de desarrollar nefritis intersticial (7). La misma puede ser de origen infeccioso: la tuberculosis puede producir en forma poco frecuente nefritis intersticial crónica granulomatosa que generalmente mejora con el tratamiento antibacilar, hecho que no ocurrió en el paciente en cuestión, o menos frecuentemente progresa hasta la falla terminal. El diagnóstico podría también establecerse por biopsia renal.
La nefritis intersticial puede producirse más frecuentemente por hipersensibilidad a drogas, y en este caso estaría involucrada la rifampicina, a través de un mecanismo alérgico idiosincrático no dosis dependiente. Clínicamente se manifiesta por rash cutáneo micropapular pruriginoso, fiebre e insuficiencia renal, los cuales se encuentran presentes en éste paciente, aunque también pueden ser explicados por otras causas. En el laboratorio se expresa con eosinofilia, también presente y leucopiocituria estéril con eosinofiluria, estudio pendiente de realizarse. El tratamiento se basa en la suspensión del medicamento involucrado.
De los fármacos antibacilares, la rifampicina puede producir como reacción adversa rara (menor a 1/1000 individuos) glomerulonefritis, nefritis intersticial e insuficiencia renal.
Lo que iría en contra de ésta hipótesis diagnóstica en nuestro paciente es que la falla renal que presenta el mismo era previa al inicio del tratamiento antibacilar. De todos modos considero que pudo haber ocurrido un empeoramiento de la función renal debido al uso de rifampicina.
Se debe recordar que rifampicina e isoniacida pueden utilizarse en dosis usuales en la insuficiencia renal hasta etapas avanzadas; pirazinamida y etambutol pueden acumularse, por lo que se recomiendan dosis trisemanales; y las cuatro drogas deben administrarse después de diálisis en los pacientes en tratamiento sustitutivo renal (9), como lo es éste paciente.

Inicialmente me había planteado, por la serología dudosa para virus de la hepatitis C que presentó el paciente, que la causa de su insuficiencia renal podría haber sido parte de las manifestaciones extrahepáticas que produce ésta infección viral (6), las cuales se producen por formación y depósito de inmunocomplejos y que, entre otras, consisten en lesiones cutáneas, glomerulonefritis y manifestaciones vasculíticas como la producción de crioglobulinas que pueden producir afectación renal. Esta teoría puede rápidamente descartarse debido a que la serología fue finalmente no reactiva.

En cuanto a la presencia de síndrome nefrítico, éste se caracteriza por la presencia de hematuria, hipertensión arterial, edemas, insuficiencia renal y proteinuria leve a moderada. Éste paciente presenta algunos de los componentes del mismo (hematuria, edemas, insuficiencia renal y proteinuria inicialmente no masiva). Es útil reconocer que el síndrome nefrítico suele ser un cuadro agudo, post infeccioso y de buen pronóstico en niños, pero suele tener peor pronóstico en adultos con glomerulonefritis rápidamente progresiva por formación de semilunas epiteliales e insuficiencia renal crónica terminal en meses. Las causas más frecuentes de éste síndrome se exponen en la cuadro 1 (10).

El complemento sérico en el paciente tratado se encuentra dentro de parámetros normales, y entre las posibles causas se encuentran los síndromes vasculíticos, como la Granulomatosis de Wegener y el Síndrome de Goodpasture, que por otro lado producen el conocido síndrome pulmón-riñón, para los cuales nuestro paciente presenta anticuerpos negativos y clínica poco compatible, por lo que considero a las vasculitis una causa probable pero más alejada de la insuficiencia renal en este caso.
             
El síndrome nefrótico se define por la presencia de proteinuria masiva, mayor a 3.5 gramos/24 horas, hipoalbuminemia, edemas generalizados, dislipemia y lipiduria. Éste paciente si bien no presenta todos los componentes del síndrome, ha presentado un cuadro crónico con proteinuria en ocasiones en rango nefrótico que produce hipoalbuminemia. Entre las posibles causas de éste síndrome en adultos se encuentran las siguientes (Cuadro 2) (11):

Como causas posibles a destacar en éste paciente considero las glomerulopatías primarias, y dentro de las glomerulopatías secundarias la amiloidosis. Dentro de las causas farmacológicas creo posible el uso de rifampicina, y en cuanto a las enfermedades autoinmunes las vasculitis sistémicas pero como una opción más alejada.

No quisiera dejar de mencionar que actualmente se habla de enfermedad renal crónica más que de insuficiencia renal crónica, definiéndose ésta como (12):

La misma puede clasificarse en cinco estadíos según la magnitud en la caída del filtrado glomerular (Cuadro 3), encontrándose el paciente en discusión en el estadío final (12).

En cuanto a las causas de insuficiencia renal crónica en etapa final, éstas son múltiples y básicamente cualquier nefropatía crónica puede conducir a la misma. Las principales causas son expuestas en el tabla 2 (13).

Algunas de estas causas pueden ser descartadas en éste paciente por los antecedentes, como la diabetes e hipertensión arterial, o por las imágenes como la poliquistosis renal, quedando como posibles las restantes, y considerando que un cierto porcentaje quedan como causas no filiadas.
Pero lo más importante a destacar tal vez sea que la enfermedad renal crónica conlleva mal pronóstico por aumento del riesgo de muerte de causa cardiovascular y por el riesgo de progresión a tratamiento sustitutivo renal (14).
Las indicaciones de diálisis en enfermedad renal crónica se enumeran en el cuadro 3 y las indicaciones de biopsia renal en el cuadro 4. El paciente en discusión tiene clara indicación de ambos procedimientos.

En lo que respecta a las complicaciones de la enfermedad renal crónica (Cuadro 5), estas son múltiples, y algunas de las mismas ya observables en nuestro paciente.                                                                                                                

Quizás lo más importante a tener en cuenta en lo que respecta a enfermedad renal crónica es que la enfermedad cardiovascular constituye la primera causa de muerte, y los pacientes suelen desarrollar hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca, arritmias por las alteraciones iónicas y pericarditis urémica.
Debido a la alteración inmune, las infecciones son la segunda causa de muerte en enfermedad renal crónica, tratándose generalmente de infecciones asociadas al cuidado de la salud, graves, y por microorganismos resistentes, sobre todo en los pacientes en hemodiálisis, como el paciente del caso analizado.
La anemia y la proteinuria son factores de mal pronóstico y ambos se encuentran presentes en nuestro paciente; como también lo es la desnutrición generada por la proteinuria, por la anorexia que provoca al uremia y por la depresión muchas veces asociada (14).

Respecto de la anemia que presenta el paciente, se caracteriza por ser normocítica normocrómica, con un perfil de hierro compatible con enfermedades crónicas y claramente justificada por las dos enfermedades crónicas que presenta el paciente: tuberculosis e insuficiencia renal. Sin embargo ésta suele ser multifactorial interviniendo el déficit de eritropoyetina, la carencia nutricional de hierro, folato y vitamina B12, el estado inflamatorio crónico subyacente, la pérdida digestiva oculta que produce la uremia, la hemólisis urémica y la hemodilución (6).
Me pregunto si en éste paciente en particular existen causas asociadas a las mencionadas, como la presencia de infiltración medular amiloidea.

Como síntesis final entonces nos encontramos ante un paciente joven, ex tabaquista, portador de tuberculosis pulmonar y enfermedad renal crónica en estadio terminal, y me pregunto ¿qué ocurrió primero? Si una causa de insuficiencia renal basal aun no filiada, como factor de inmunosupresión llevó al paciente a enfermar de tuberculosis pulmonar; o a la inversa, la tuberculosis pulmonar provocó la insuficiencia renal a través de la amiloidosis renal o la nefritis intersticial crónica.
Cualquiera sea la causa considero que sumado a ella la toxicidad del tratamiento antibacilar, en este caso la rifampicina pudo haber llevado a la reagudización del fallo renal y al paciente a la hemodiálisis.
Finalmente considero que la biopsia renal podría disipar muchas de las dudas diagnósticas, y los demás estudios pendientes (proteinograma por electroforesis, eosinófilos en orina, búsqueda de bacilos de Koch en orina seriada, etc.) pueden ir dando pistas para guiar el diagnóstico.

Finalmente como propuesta terapéutica sugiero: terapia sustitutiva renal siempre en miras de un futuro transplante renal. Debido al alto riesgo cardiovascular que conlleva la enfermedad renal crónica propongo:

• Monitoreo y control de los factores de riesgo cardiovascular
• Cesación tabáquica definitiva. Ejercicio físico
• Tratamiento de la anemia (16):

              - Deseable Hb entre 10.5 y 12 gr/lt
              - EPO, Hierro, Folato, B12 según corresponda
              - Si Hb <8 gr/lt transfundir.
En función de las otras complicaciones de la enfermedad renal crónica propongo medidas generales de simple aplicación como son:

• Desnutrición: dieta adecuada y seguimiento por especialista en nutrición
• Enfermedad ósea: suplemento de calcio y vitamina D
• Infecciones: vacunación (antinfluenza, antineumocócica, hepatitis, tétanos) y tratamiento enérgico y precoz de las infecciones asociadas al cuidado de la salud
• Depresión: seguimiento interdisciplinario por especialistas en salud mental, además del seguimiento por las demás patologías médicas que se encuentran involucradas.

Bibliografía.
1 Guías de diagnóstico, tratamiento y prevención de la tuberculosis. Hospital Muñiz - Instituto Vaccarezza – 2010.
2 Palmieri, O. “Enfermedades infecciosas”. 2005.
3 Consenso de tuberculosis Asociación Argentina de Medicina Respiratoria – 2006.
4 Am J Respir Crit Care Med 2003; Vol 167. pp 603-662 ATS, CDC, IDSA  -  October 2002.
5 Battagliotti, C. “Terapéutica Clínica”. 2005.
6 Farreras-Rozman. “Medicina Interna”. Decimoquinta edición.
7 Renal disease in tuberculosis. UptoDate 19.3. 2011.
8 Robbins. “Patología estructural y funcional”. Sexta edición. 2001.
9 Am J Respir Crit Care Med Vol 167.  603–662, 2003.
10 Yoshizawa N. Acute glomerulonephritis. Internal Medicine. 2000; 39(9): 687-692.
11 Orth SR, Ritz E. The nephrotic syndrome. N Engl J Med 1998; 338(17): 1202-1211.
12 Levey A, Eckardt K, Tsukamoto Y et al. Definition and classification of chronic kidney disease: A position  statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO).  Kidney International. 2005; 67: 2089-2100.
13 “Principios de Medicina Interna”. Harrison. Decimoséptima edición.
14 National Kidney Foundation. NKF – KDOQI Guidelines.
15 Singh A, Brenner B. Diálisis en el tratamiento de la insuficiencia renal. Harrison, Principios de Medicina Interna. Editores Kasper D, Fauci A, Longo D et al. McGraw-Hill Interamericana. 2010,1835-39.
16 Andrade, Blanco, Carone, Demicheli, Lancestremere, Locatelli, Lombardo, San martín. “Diagnóstico y tratamiento de la anemia en la enfermedad renal crónica”. Grupo de trabajo de anemia. Sociedad Argentina de Nefrología.