Presentación del caso clínico

Dra. Cintia Cambursano

Enfermedad actual:

Paciente de 41 años, en situación de calle, es traído por sistema de emergencias por deterioro del sensorio. Se desconocen otros datos. En la evaluación inicial se constata hipotensión (60/40 mm Hg), taquipnea (40 rpm), desaturación (Sat O2 72% con FIO2 al 21%) fiebre e hipoglicemia. Se realiza infusión de cristaloides, antitérmicos y solución dextrosada hipertónica y se deriva a nuestra institución.
Se interna para estudio, control y tratamiento.

Antecedentes personales:

• Etilista de jerarquía.
• Esquizofrenia en tratamiento con risperidona, lorazepam y levetiracetam.
• Se desconocen otros antecedentes.

Examen Físico:

Paciente vigil con tendencia sueño. Impresiona gravemente enfermo.

Signos vitales: PA: 100/60 mmHg, FC: 87 lpm, FR: 30 rpm, Tº: 36.2ºC.
Cabeza y cuello: normocéfalo, inyección conjuntival bilateral. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo sin secreciones ni otorragia. Trago negativo. Orofaringe rosada sin lesiones. Mucosas secas. Cuello cilíndrico simétrico. Escoriación en región frontal derecha.
Tórax: Diámetro anteroposterior conservado, sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones, indolora.  Puño percusión negativa bilateral.
Ap. cardiovascular: Ruidos impresionan normofonéticos. Difícil apreciación por ruidos respiratorios. No se auscultan R3, R4. No se auscultan soplos.  
Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, roncus bilaterales.
Abdomen: Blando, depresible, indoloro .Globuloso, sin cicatrices ni circulación colateral. Hígado: borde superior sexto espacio intercostal derecho. Timpanismo conservado, traube libre. RHA conservados, sin soplo, Cicatriz paraumbilical longitudinal.     
Miembros: Tono aumentado, trofismo, pulsos, fuerza y temperatura conservados.  No palpo adenopatías ni edemas periféricos.
Neurológico: Bradipsíquico. Comprende órdenes simples. No nomina, no repite. Rigidez generalizada. Moviliza los cuatro miembros. Sensibilidad y motilidad activa conservadas. Babinsky negativo bilateral. Sin flapping ni rueda dentada.
Genitales: Pene: Fimosis, sin secreciones ni lesiones. Testículos en bolsa sin lesiones en escroto.

Laboratorio:

Orina completa: Color: ámbar. Aspecto: límpido. Ph: 5. Densidad: 1012. Proteínas: 0.79. Glucosa: 0.42. Hemoglobina: 4+. Sedimento: Hematíes: 20. Leucocitos: 4. Células epiteliales: 6. Cristales de ácido úrico.
Dosaje de cortisol: 24.2 ug/dl.
Punción lumbar (ingreso): Aspecto: opalescente. Glucorraquia: 0.56 g/dl. Proteínas: 0.72 g/dl. Pandy: +++. Recuento de elementos: 7/mm3. Tinta china negativo.
TAC de cráneo sin contraste (Ingreso): No se evidencian colecciones hemáticas intra ni extraaxiales ni alteraciones densitométricas. Línea media centrada. Cisternas basales permeables.
Electrocardiograma: Ritmo sinusal, FC: 120 lpm, AQRS +40º, intervalo PR 0,12 seg, QRS 0,08 seg.
Radiografía de tórax frente: Índice cardiotorácico     aumentado. No se observan lesiones pleuroparenquimatosas, fondos de saco costofrénicos libres. (Imagen 1).
Ecocardiograma transtorácico (día 4): FEY: 56%. A nivel de aurícula derecha se observa imagen con aparente implante en septum interauricular. La imagen posee dos componentes: una masa calcificada de aproximadamente 23 x 22 mm y un componente móvil alargado con ecogenicidad similar a miocardio que prolapsa a ventrículo derecho a través de válvula tricúspide de 28 x 7 mm.

Serologías para HIV, VHC Y VHC: No reactivo

Serología para Leptospirosis: No reactiva.

Tóxicos en orina (cocaína, canabinoides): No reactivos.

Hemocultivos (ingreso): Streptococo pneumoniae. Sensible a levofloxacina, clindamicina, eritromicina, oxaciclina, rifampicina, trimetoprima sulfametoxazol y vancomicina.

Urocultivo: sin aislamiento bacteriológico.

Coprocultivo: sin aislamiento bacteriológico.

Frotis de sangre periférica: Microhematocrito: 31%. Leucócitos 8500/mm3 con granulaciones tóxicas. Plaquetas: 90000/mm3. Macroplaquetas.

Evolución:

• Inicialmente se interpreta el cuadro como sepsis severa de la comunidad con bacteriemia a neumococo.

Realizó tratamiento antibiótico con ciprofloxacina (4 días) y ceftriaxona (cinco días). A las 72hs se repiten hemocultivos (2) sin aislamiento bacteriológico.

Por presentar síndrome febril persistente con taquipnea y taquicardia, se realiza nuevo examen físico donde se evidencia flebitis en antebrazo derecho y diferencia de diámetro en región distal de muslo de 2,5 cm a favor de miembro inferior derecho. Se solicitó ecografía por compresión de miembros inferiores que informa compresión adecuada. Se realizó una dosis terapéutica anticoagulante de enoxaparina. Posteriormente presenta deposiciones de características melénicas por lo cual se suspende anticoagulación.

Se cambia esquema antibiótico a vancomicina y piperacilina tazobactam, con sospecha de infección intrahospitalaria, probablemente con foco cutáneo (flebitis).

Se solicitan nuevos estudios complementarios:

• Hemocultivos (2): aislamiento en uno de dos de estafilococo coagulasa negativo sensible a tigeciclina, gentamicina,  teicoplanina, rifampicina y linezolid. Resistente a clindamicina, trimetoprima sulfametoxazol y eritromicina.
• Retrohemocultivos (2): aislamiento de estafilococo coagulasa negativo (pendiente antibiograma).-
• Punta de catéter: con rescate de cocobacilo gram negativo y coco gram positivo sin tipificación.
• Urocultivo: sin aislamiento bacteriológico.
• Coprocultivo: sin aislamiento bacteriológico.
• Dímero D: 8589 ng/ml.
• Tomografía computada de tórax sin contraste: sin consolidaciones parenquimatosas. Sin evidencia de derrame pleural. Con múltiples estructuras ganglionares axilares, mediastinales y retroperitoneales de rango no megálico.
• Ecocardiograma transesofágico: En el interior de la aurícula derecha se observa imagen ecorrefringente de forma circular, con densidad heterogénea en su interior, de bordes irregulares en relación a septum interauricular. La misma tiene extensión hasta los dos primeros centímetros de vena cava inferior. Obstruye de manera parcial la desembocadura de la misma. Se observa catéter de acceso venoso central llegando a aurícula derecha a través de vena cava superior, en íntima relación con la masa descripta. De la misma, se desprende una estructura mucho menos refringente, alargada, con movilidad propia de 26 x 6 mm. que prolapsa a través de válvula tricúspide, sin alterar demasiado la apertura o cierre. Impresiona tratarse de una vegetación. La masa podría corresponder a trombo posteriormente sobreinfectado, neoplasia primaria cardíaca o invasión cardíaca de neoplasia extracardíaca.

• En relación a la insuficiencia renal aguda el paciente presentaba signos de deshidratación acompañado de acidosis metabólica severa. Se realiza infusión de cristaloides observando progresivamente mejoría de la misma.

• Con respecto a la hemorragia digestiva, se suspende enoxaparina. Se coloca sonda nasogástrica aspirativa con débito porráceo y se indica tratamiento con omeprazol endovenoso. No se realiza endoscopía digestiva debido al estado del paciente.

No presentó registros hipotensivos, los hematocritos fueron variando en relación con el aporte de soluciones cristaloides, inicialmente reflejaban hemoconcentración. Se interpretó al cuadro como probable gastropatía urémica. No repite episodios de melena. Agrega deposiciones acuosas con moco.

• Asimismo se constata distensión abdominal por lo cual se solicita:
• Radiografía de abdomen: Se observa distensión de asas abdominales sin niveles hidroaéreos.
• Ecografía abdominal: Hígado: Leve hepatomegalia. Sin lesiones netas. Aumento de la ecogenicidad sugestivo de esteatosis.
• TAC de abdomen y pelvis sin contraste: Dudoso engrosamiento parietal colónico a nivel de sigmoides que no se puede caracterizar adecuadamente. Distensión de asas delgadas distales, con contenido líquido y burbujas aéreas que impresionan estar en la luz intestinal. Sin líquido libre, ni presencia de neumoperitoneo. Distensión colónica.

Fue evaluado en conjunto con el servicio de cirugía. Se interpreta el cuadro como íleo funcional de origen metabólico y se decide mantener conducta expectante. Evoluciona en este aspecto favorablemente. Tras presentar mejoría en la función renal y metabólica disminuye la distensión abdominal y reinicia dieta sin nuevas complicaciones.

• Se interpreta al cuadro inicial como endocarditis infecciosa. Agrega sepsis a catéter con aislamiento de estafilococos coagulasa negativos. Continúa tratamiento antibiótico con vancomicina, actualmente día 6 y gentamicina día 4. Se suspende piperacilina tazobactam.

• El paciente persiste febril, con mal estado general, e hiperventilación, que se acentúa con los registros febriles. Se planea el estudio de focos embólicos a distancia, y continuar con el mismo esquema antibiótico.