Presentación del caso clínico

Dra. Mariana Burgos

Enfermedad actual:

Paciente de 66 años con antecedente de epistaxis de 8 años de evolución, con episodios de frecuencia mensual o quincenal, con aumento de episodios a 4 por semana en últimos 15 días y necesidad de consulta  guardia para realización de taponaje anterior.
De 4 meses de evolución realiza múltiples esquemas antibióticos (sin precisar), por presentar en primera instancia un cuadro de faringitis, posteriormente una infección de partes blandas secundaria a realización de electromiografía y por último en relación a una crisis asmática. Suspende antibióticos un mes previo al ingreso.
De 2 meses de evolución presenta dolor lumbar con parestesias en miembros inferiores, con predominio nocturno, más a la izquierda. Por este motivo realizó tratamiento del dolor con AINES y corticoides por vía intramuscular durante 3 días, 20 días previos a la consulta, con disminución de los síntomas.
15 días previos en el contexto de pirosis y disfagia, acompañado de disminución de la ingesta, incluso de líquidos, por lo que se realiza una VEDA con diagnóstico de hernia de hiato y esofagitis por Cándida, por lo que se encuentra en tratamiento con fluconazol.
Ingresa derivada de consultorio externo de gastroenterología por presentar insuficiencia renal aguda y anemia.
Se interna para estudio, control, y tratamiento.

Antecedentes personales:

• Hipercolesterolemia en tratamiento con sinvastatina.
• Diagnóstico de barro biliar por ecografía en contexto de dolor abdominal, sin tratamiento.
• Apendicetomía en la infancia.
• Asma desde hace 8 años en tratamiento con salbutamol de rescate, con crisis esporádicas. No ha requerido internaciones por este motivo.
• Parestesias en miembros inferiores de 2 meses de evolución por lo cual se realizó electromiografía con resultado normal.
• Rinofibroscopia (1 mes previo): lesión de aspecto granulomatoso en área de Hesselbach fosa nasal derecha. Fosa nasal izquierda, orofaringe y cavum permeables.
• Video endoscopia digestiva alta (15 días previos): Esófago presenta exudado algodonoso aislado compatible con candidiasis grado 1. Hernia de hiatus.

Examen físico

Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Impresiona levemente enferma. Adelgazada.
Signos vitales: PA: 150/80 mmHg, FC: 74  lpm,  FR: 16 rpm, Tº: 36.8 ºC.
Cabeza y cuello: normocéfalo, cabello bien implantado. Conjuntivas rosadas, escleras blancas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Agudeza visual conservada. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables, con restos hemáticos de epistaxis en fosa nasal derecha. Conducto auditivo externo sin secreción ni otorragia. Trago levemente doloroso a izquierda. Orofaringe rosada, sin lesiones. Mucosas húmedas. Cuello cilíndrico simétrico. Ingurgitación yugular de 2/6 con colapso inspiratorio completo. Pulsos carotideos simétricos,
Tórax: Diámetro anteroposterior conservado, sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones, indolora.
Ap. cardiovascular: No observo latidos patológicos. No se palpa frémito ni latidos patológicos. Ruidos normofonéticos  sin soplos, no ausculto R3 ni R4.
Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni  reclutamiento. Vibraciones vocales respetadas. Murmullo vesicular disminuido bilteral sin ruidos agregados, espiración prolongada.
Abdomen: plano. Cicatriz de McBurney. Sin circulación colateral. Blando, depresible, indoloro. Hígado se palpa 1 cm por debajo del reborde costal. No palpo bazo. Timpanismo conservado. RHA conservados, sin soplos.
Miembros: Tono, tropismo y temperatura conservados. Pulsos conservados. Ausencia de adenopatías. No presenta edemas. Nódulos en las articulaciones interfalángicas distales en ambas manos.
Neurológico: Funciones superiores conservadas. Signos meníngeos negativos. Pares craneales conservados. Sensibilidad y motilidad activa conservadas. Respuesta plantar flexora bilateral. Sin flapping ni rueda dentada.
Genitales: no se evalúa.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

Orina completa: Densidad 1010, Ph 5, Proteínas 0.47 g/l, Hemoglobina 4+.Sedimento: Hematíes 25/campo, Leucocitos 3/campo, Cel. Epiteliales 5/campo.

Orina de 24hs: Proteinuria 0.72 gr, creatininuria  547 mg, Diuresis 2240 ml, Clearence de creatinina 12 ml/min.

Sedimento especializado: Hematíes eumórficos. Estudio normal.

Radiografía de tórax: Índice cardiotorácico conservado, fondos de sacos libres, se evidencian radioopacidades basales en ambos campos pulmonares. Aplanamiento de ambos diafragmas con aumento de espacio retro cardiaco y retro esternal.

Ecografía renal: Riñón izquierdo: situación normal, tamaño normal, morfología normal. Mide 96 mm x 39 mm x 42 mm. ECM 14 mm.
Riñón derecho: situación normal, tamaño normal, morfología normal. Mide 96 mm x 37 mm x 58 mm. ECM 16 mm.

TC de tórax alta resolución: áreas parcheadas difusas bilaterales de vidrio esmerilado asociado a engrosamiento septal. Engrosamiento a nivel peribronquial. Estructuras ganglionares mediastinales de rango no megálico. Se observan al menos 3 opacidades nodulares de límites irregulares a nivel basal posterior y anterior a derecha.

Espirometría:

Conclusión: Incapacidad ventilatoria obstructiva leve, con reversibilidad luego de la administración de broncodilatadores.

Serologías:HIV, VHB, VHC pendientes.

Laboratorio inmunológico: pendiente.

Rinofibroscopia: pendiente informe.

Evolución: Se realiza infusión con solución fisiológica en bolos, con mejoría leve de la función renal. Se realizó la trasfusión de 2 unidades de glóbulos rojos.
La paciente evoluciona normotensa y afebril, asintomática, sin episodios de epistaxis.

Pendientes:

• Serologías HIV-HVC- HVB.
• Laboratorio inmunológico.
• Informe de rinofibroscopia.