Discusión del caso clínico

Dra. Fernanda Otal

Como ya se ha presentado, y a modo de resumen, estamos en presencia de una mujer de 66 años de edad, con antecedentes de dislipemia, artrosis y asma, con historia además de episodios de epistaxis y parestesias en miembros inferiores. En los últimos 4 meses por diversos motivos recibió tratamiento antibiótico prolongado, con el posterior diagnóstico de candidiasis esofágica y se decide su internación tras el hallazgo en un laboratorio solicitado por consultorio externo de anemia e insuficiencia renal aguda. Es importante destacar que en el transcurso de la internación se realiza una tomografía de alta resolución de tórax en la cual se evidencian áreas parcheadas difusas bilaterales de vidrio esmerilado asociado a engrosamiento septal, engrosamiento a nivel peribronquial y al menos 3 opacidades nodulares de límites irregulares a nivel basal posterior y anterior a derecha.
Es inevitable que algunas palabras (asma, epistaxis, anemia, insuficiencia renal aguda) resalten a nuestros ojos; y no hacer un diagnóstico con su asociación, incluso descartando algunos antecedentes, parece tarea imposible. De todas maneras, no me gustaría apresurarme y comenzar a discutir diagnósticos sin antes analizar algunos puntos.
Los hallazgos que motivan la internación de nuestra paciente son la presencia de anemia y de insuficiencia renal aguda.
La paciente presentaba hemoglobina y hematocrito dentro de valores normales un año previo a la internación, con descenso de los mismos en congruencia al inicio de este cuadro y una acentuación de la caída de los valores detectada en los días previos al ingreso. Este descenso se asumió como secundario a los episodios de epistaxis, los cuales motivaron varias internaciones breves en el servicio de guardia, todos ellos de importante magnitud según nos refiere la paciente.
Por otra parte, y en cuanto a la insuficiencia renal, podemos hacer un paralelismo. La paciente presentaba urea y creatinina dentro de valores normales un año previo a la internación, con aumento de las mismas en congruencia al inicio del cuadro y una acentuación en el incremento de los valores detectada  en los días previos al ingreso. Si bien las causas de insuficiencia renal aguda son numerosas, dividiéndolas de acuerdo a su origen en prerrenales, renales y postrenales, algunos factores pueden ser identificados en nuestra paciente.
En principio la epistaxis asociada a un marcado descenso del hematocrito pudo haber jugado un papel como factor prerrenal. No podemos olvidar la asociación de nefritis intersticial a algunos fármacos como AINEs o antibióticos, ambos recibidos por nuestra paciente en los últimos 4 meses de manera prolongada y en dosis por encima de lo recomendadas. O también que la persistencia de estos factores hayan llevado a un cuadro de necrosis tubular aguda.
Por otra parte, ¿Podemos descartar en nuestra paciente un compromiso glomerular? Y más específicamente hablando, ¿Podemos estar en presencia de una glomerulopatía secundaria?.
El hecho de que la insuficiencia renal se acompañe de hematuria y proteinuria nos deben alertar sobre la presencia de un compromiso glomerular.
Por otra parte, no debemos olvidar que el cuadro de la paciente no se compone de falla renal aislada; sino que existen otros signos y síntomas como por ejemplo la epistaxis, el compromiso pulmonar y las parestesias en miembros inferiores que nos acercan a una patología sistémica.
Es en este contexto en el que me planteo la existencia de un proceso vasculítico como causa de una glomerulopatía secundaria.
Como mencioné anteriormente, los signos y síntomas que nos orientarían a pensar en una patología sistémica serían la epistaxis asociada a una lesión granulomatosa nasal, el antecedente de asma, la presencia de lesiones pulmonares de tipo nodulares y en vidrio esmerilado, el cuadro de insuficiencia renal aguda y el posible compromiso neurológico manifestado como parestesias en miembros inferiores. Estos puntos nos conducen a cuadros de vasculitis de pequeño calibre y dentro de ellas la granulomatosis y angeítis alérgica (previamente conocida como Enfermedad de Churg Strauss) y la poliangitis granulomatosa (anteriormente denominada Granulomatosis de Wegener).
Para destacar algunos puntos de la granulomatosis y angeítis alérgica es una enfermedad cuya edad media de presentación se encuentra entre los 45 y los 65 años. Las lesiones esenciales anatomopatológicas son la vasculitis necrosante, los granulomas extravasculares y la infiltración tisular por eosinófilos.
Se caracteriza por la presencia de:

• Antecedentes atópicos: alergia estacional, rinitis, sinusitis recidivante, poliposis nasal.
• Asma: moderado al comienzo y luego rebelde.
• Eosinofilia: en un porcentaje >10% de leucocitos o un valor absoluto >1500 cel/ml. Es importante tener en cuenta que hasta un 94% de los pacientes con este diagnóstico van a presentar eosinofilia.

Tanto los antecedentes atópicos como el asma pueden preceder en ocasiones hasta en 30 años a la aparición de las manifestaciones sistémicas.
En cuanto a otros hallazgos del laboratorio, se pueden encontrar aumento de los reactantes de fase aguda, anemia de enfermedades crónicas, aumento de IgE hasta en el 90% y p-ANCA positivo en un 40 a 60% de los pacientes, siendo específicamente ANCA-MPO. El hallazgo de vasculitis necrotizante sería más frecuente en pacientes con presencia de ANCA, mientras que los pacientes con ANCA negativos presentan con mayor frecuencia infiltración eosinofílica sin signos de vasculitis.
En cuanto a otras manifestaciones clínicas podemos mencionar:

• 60-70% Manifestaciones neurológicas: generalmente bajo la forma de mononeuritis múltiple, pudiendo progresar a una polineuropatía simétrica o asimétrica. Generalmente debuta con parestesias dolorosas a nivel distal en miembros inferiores, acompañadas o no de edema local.
• 40-70% Lesiones cutáneas: incluyen púrpura palpable, rash eritematoso macular o papular, petequias, livedoreticularis, equimosis, urticaria y nódulos cutáneos o subcutáneos dolorosos en superficies extensoras de manos, codos y piernas.
• 20-40% Afectación renal: la afectación más frecuente es una glomerulonefritis necrotizante focal y segmentaria. Menos frecuente y de menor gravedad que en otras formas de vasculitis.
• 20-50% Afectación gastrointestinal: generalmente aparecen después de la afectación de otros órganos en el curso de la enfermedad e incluyen dolor abdominal y diarrea, debido a gastroenteritis eosinofílica o vasculitis mesentérica.
• 20% Afectación cardíaca: el corazón, aunque sólo se afecta en un 20% de los casos, es responsable de más del 50% de las muertes por esta vasculitis. Las lesiones características son miocardiopatía restrictiva por infiltración granulomatosa eosinofílica y fibrosis o infarto agudo de miocardio por vasculitis coronaria.

En cuanto a los hallazgos imagenológicos, el más frecuente es con los infiltrados migratrices o transitorios, que suelen predominar en lóbulos inferiores y ser subpleurales. Otras alteraciones pueden ser: derrame pleural (29%), engrosamiento de pared bronquial, engrosamiento de septos interlobulares, densidades perivasculares centrolobulillares, opacidades reticulonodulillares, nódulos, imagen en vidrio esmerilado, hiperinsuflación y adenopatías hiliares o mediastínicas.
En la espirometría puede presentar patrón obstructivo o restrictivo dependiendo de si predomina la afectación de vía aérea o parenquimatosa.
Recordando el caso de nuestra paciente, del cuadro expuesto, presenta historia de asma, aumento de reactantes de fase aguda (VES de 95 mm/1ª hora), parestesias en miembros inferiores que clínicamente podrían ser compatibles con afectación neurológica por esta vasculitis, insuficiencia renal y hallazgos tomográficos y espirométricos similares a los descriptos en casos de granulomatosis y angeítis alérgica. Por todo esto, planteado de esta manera, lo considero un diagnóstico probable.
Por otro lado, la poliangitis granulomatosa tiene una edad media de presentación que se encuentra entre los 40 a 50 años, es una vasculitis granulomatosa necrosante y afecta principalmente el tracto respiratorio superior e inferior y el riñón.
En su cuadro clínico encontramos:

• 95% Vías aéreas superiores: sinusitis, rinitis y otitis media. Ulceraciones nasales, perforaciones del tabique nasal y deformidades de la nariz en silla de montar y granulomas a nivel de tabique nasal, senos paranasales  y nasofaringe.
• 85% Afección pulmonar: con cierta frecuencia las lesiones son asintomáticas, sus manifestaciones clínicas suelen ser tos, disnea, dolor torácico y hemoptisis.
• 75% Afección renal: no es precoz, pero ocurre en más del 80% de los pacientes durante los rimeros dos años de evolución. Las manifestaciones iniciales incluyen proteinuria y hematuria. La evolución es variable, desde insidiosa hasta fulminante, con rápida progresión a la insuficiencia renal terminal.
• 50% Afección ocular: por efecto directo de la vasculitis o por extensión de la inflamación granulomatosa de los senos. Escleritis, queratitis periférica, uveítis, afección vascular retiniana.
• 40% Afección cutánea: púrpura en extremidades inferiores.
• 20% Afección SNP: mononeuritis múltiple o polineuritis simétrica.
• 8% Afección SNC: lesiones de pares craneales e hipofisarias.

En cuanto a los hallazgos de laboratorio, encontramos aumento de los reactantes de fase aguda, anemia, leucocitosis neutrofílica y trombocitosis como marcadores inespecíficos.
En cuanto a los ANCA, los de patrón citoplasmático (ANCA-c), cuyo antígeno es la proteinasa 3, son de utilidad en el diagnóstico inicial y en el monitoreo de la respuesta terapéutica. Los niveles de ANCA-c elevados se encuentran en la GW generalizada en un 90 a 95% y en la enfermedad localizada en 40 a 70%. Las variaciones en los niveles de los ANCA-c generalmente se correlacionan con la actividad; no obstante, sus títulos pueden persistir hasta en 30 a 40% de los casos en remisión clínica. Así mismo, su incremento no siempre indica recaída.
Por otra parte, y en cuanto a los hallazgos imagenológicos, en un 58% de los pacientes aparecen nódulos, múltiples, bilaterales y de predominio en campos medios e inferiores, bien delimitados y que se cavitan en una tercera parte de los casos. En un 8% de los pacientes se produce hemorragia pulmonar por capilaritis alveolar.
Si bien en nuestra paciente encontramos compromiso de vías aéreas superiores, con el hallazgo de una lesión macroscópicamente granulomatosa en fosa nasal, compromiso renal y compromiso neurológico compatible, junto con el aumento de reactantes de fase aguda; el compromiso pulmonar no parece ser el característico de esta enfermedad, la anemia puede ser atribuida a otras causas y con la ausencia de ANCA (conociendo su alta sensibilidad y especificidad), lo considero un diagnóstico alejado.
Ahora bien, cuando la discusión podría ir finalizando teniendo ya algunos diagnósticos probables, voy a comenzar nuevamente, pero ahora como detractora de lo que expuse hasta el momento.
Todos estos signos y síntomas que vimos, relacionamos y sobre los cuales hicimos algunos diagnósticos presuntivos, ¿Alcanzan? Veamos algunos detalles…
En cuanto a la epistaxis, la paciente fue evaluada por el Servicio de ORL un mes previo al ingreso. En la nasofibroendoscopía se evidenciaba una lesión de aspecto granulomatosa en el área de Kiesselbach con estigmas de sangrado en fosa nasal derecha sin hallar otras alteraciones en el resto del estudio. Al momento del estudio no se toma ninguna conducta terapéutica ni tampoco se realiza biopsia de la lesión. Al ingreso se repite el estudio, no encontrando lesión alguna y revisando ahora las imágenes la lesión observada en ese entonces no parece ser claramente granulomatosa. ¿Es este el comportamiento habitual de las lesiones secundarias a procesos vasculíticos?
En cuanto al asma, debemos considerar que el asma en la granulomatosis y angeítis alérgica es un asma de difícil control, requerimiento de tratamiento con corticoides inhalados y que tiende a existir un aumento en la severidad y el número de las crisis asmáticas al inicio de la fase vasculítica de la enfermedad. Considerando que nuestra paciente se encontró libre de enfermedad durante los últimos 3 años, sin requerimiento de broncodilatadores, y que las últimas crisis estuvieron asociadas a procesos infecciosos de vías aéreas ¿Es este el cuadro que esperaríamos encontrar en un asma secundario a vasculitis?
Por otra parte, y en cuanto a los hallazgos imagenológicos de lesiones en vidrio esmerilado y nódulos pulmonares, si bien estos podrían ser compatibles con los encontrados en cuadros de granulomatosis y angeítis alérgica no podemos olvidar que son hallazgos totalmente inespecíficos y que en el contexto de la paciente podrían ser secuelares a los procesos infecciosos padecidos en los últimos meses.
En cuanto a las parestesias en miembros inferiores la paciente refiere historia de dolor lumbar acompañando a las parestesias. Un dolor lumbar al cual le confiere características de dolor de tipo mecánico. Con el hallazgo en la radiografía de columna lumbar de signos de artrosis, así como también en sus manos, con nódulos de Heberden, ¿Podríamos interpretar a este cuadro de parestesias en miembros inferiores como secundario a un proceso artrósico?
En cuanto a la insuficiencia renal aguda, la planteamos hasta ahora como de origen glomerular secundaria a un proceso vasculítico. Lo que nos llevó a pensar a priori en origen glomerular fue la asociación de insuficiencia renal con hematuria y proteinuria. Ahora bien, en un sedimento especializado analizado por el Servicio de Nefrología no se observan hematíes dismórficos y en la muestra de orina de 24 Hs, si bien encontramos proteinuria, la misma es menor a un gramo/día (valor por debajo de lo esperado en patologías glomerulares, por lo general >2g/día en patología glomerular).
No olvidemos además que la paciente presentó otros agentes de injuria renal, como la profusa epistaxis con caída brusca del hematocrito, la disminución de la ingesta hídrica en contexto de candidiasis esofágica, el tratamiento prolongado con antibióticos y el consumo excesivo de DAINEs. Es importante recordar que las nefritis intersticiales agudas secundarias a drogas pueden presentar en el sedimento hematuria de origen no glomerular y proteinuria leve.
Además de lo expuesto hasta el momento, hay algunos datos más que no he mencionado y me gustaría recordar. Un recuento de eosinófilos del 6% aleja el diagnóstico de Churg Strauss, así como también la determinación negativa de ANCA si bien no descarta el diagnóstico de Churg Strauss sí aleja mucho el diagnóstico de Granulomatosis de Wegener. Por otro lado, una electromiografía normal aleja el diagnóstico de mononeuritis o polineuritis secundarias a compromiso vasculítico.
Entonces, ¿Podemos plantear de otra manera a la paciente?
Si consideramos a esta mujer de 66 años, con sus antecedentes de asma y artrosis, que en el periodo invernal cursó episodios de infecciones respiratorias gatillando éstos crisis asmáticas y de los cuales todavía encontramos secuelas imagenológicas, por dichas infecciones recibió tratamiento antibiótico prolongado, siendo ésta la causa de la candidiasis esofágica, la cual llevó a la disminución de la ingesta hídrica por odinofagia. Por otra parte, su antecedente de artrosis lumbar justificaría el dolor y las parestesias en miembros inferiores, los cuales llevaron a un consumo excesivo de DAINEs. En tercer lugar, se interpretó desde el inicio a la epistaxis como la causante de la anemia con caída brusca del hematocrito.
¿Podemos interpretar entonces a la insuficiencia renal aguda como secundaria a la pérdida sanguínea importante, asociada a la presencia de drogas nefrotóxicas y la disminución de la ingesta hídrica?
Entonces, planteadas estas posibles teorías, ¿cómo proseguiríamos?
En principio, ante la estabilidad de la paciente y actualmente estando asintomática, tomaría una actitud expectante.
Estabilizando hemodinámicamente a la paciente y suspendiendo todas aquellas drogas nefrotóxicas evaluaría la evolución de la función renal.
De normalizar la misma, estaríamos en condiciones de decir que las alteraciones fueron secundarias a injurias prerrenales y nefrotoxicidad; teniendo en cuenta que por lo general las nefritis intersticiales demoran semanas en recuperar la normalidad de la función renal y en ocasiones incluso dejan como secuela un deterioro leve de la misma.
Del lado opuesto, si la insuficiencia renal persiste, no teniendo un origen filiado, me plantearía la realización de una punción biopsia renal a fin de arribar a un diagnóstico. Recordemos que en la discusión uno de los cuadros planteados como probable fue la granulomatosis y angeítis alérgica.

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