Discusión del caso clínico

Dr. Matías Cuneo

En base a este caso me planteo los siguientes objetivos:

• Identificar las causas del síndrome febril.
• Poder determinar la fisiopatología que justifique la signo – sintomatología de la paciente.
• Proponer metodología para estudio y tratamientos posibles.

Estoy frente al cuadro clínico de una paciente con Lupus Eritematoso Sistémico (LES) sin tratamiento inmunosupresor, que presenta síndrome febril prologando con escalofríos y sudoración nocturna, que se acompaña de síntomas abdominales como nauseas, vómitos, dolor abdominal y perdida severa de peso. Agregando en el último tiempo trastornos conductuales. A su vez, presenta como hallazgos de laboratorio anemia con ferropenia y test de Coombs positivo, aumento de LDH, elevación de las enzimas de colestasis e hipoalbuminemia.

Como primer interrogante me planteo si nuestra paciente presenta Lupus Eritematoso sistémico.
El Lupus eritematoso sistémico es una enfermedad inflamatoria crónica de base autoinmune, de etiología desconocida, que se caracteriza por la producción en forma desmesurada autoanticuerpos, con compromiso cualquier órgano de la economía humana.
Suelen ser más frecuentes en las mujeres jóvenes entre los 20 y 30 años y cursar con periodos de remisión y activación de la enfermedad
Presenta una clínica general caracterizada por fiebre, astenia y pérdida de peso,  con la clínica o alteraciones analíticas del órgano afecto.
Para el diagnóstico se utilizan los criterios diagnósticos del Colegio Americano de Reumatología, donde considera diagnóstico de lupus cuando reúne cuatro criterios o más.

En el caso de nuestra paciente al momento del diagnóstico reunía cuatro criterios diagnósticos

1. Artritis y artralgias de pequeñas articulaciones.
2. Serositis con pleuritis y pericarditis.
3. Anticuerpos antinucleares a títulos altos.
4. Alteraciones inmunológicas con anticuerpos Anti-ADN y Anti-Smith positivos.

Por lo cual considero valido el diagnostico de LES.
El segundo interrogante es analizar el síndrome febril de la paciente, sobre lo cual me pregunto si se debe a una reactivación de su enfermedad de base o a una infección agregada.
El LES es una causa reconocida de inmunodeficiencia secundaria, entre las alteraciones de la inmunidad presenta linfopenia de linfocitos T ( especialmente CD4+) con descenso de la producción de citoquinas, sensibilidad cutánea retardada o marcadamente disminuida, hiper, hipo o disgammaglobulinemia, disminución del número de linfocitos natural killer, disminución de la fagocitosis y de los antígenos de presentación de antígenos, de citoquinas y de depuración de complejos inmunes de los macrófagos. También se ha observado un descenso del número y de la función de neutrófilos.
Además los pacientes con LES suelen presentar otros factores asociados que pueden acrecentar la inmunodeficiencia, entre ellos, los tratamientos con inmunosupresores, con corticoides, insuficiencia renal, hemodiálisis, lesiones de piel y mucosas e internaciones a repetición.
El estudio GLADEL, realizado en Latinoamérica, evaluó las manifestaciones generales de los pacientes con LES. En este estudio se observó que el 30 al 60 por ciento de los pacientes con LES y registros febriles presentaban causas infecciosas y de ese grupo el 30 por ciento requerió internación.
Entre las infecciones más frecuentes se encuentran en primer lugar las infecciones urinarias donde el microorganismo más frecuente suele ser la Escherichia Coli, seguida por las infecciones respiratorias a Streptococo neumoniae, infecciones en piel por Estafilococo aureus y Strepcoco pyogenes y bacteriemias a Salmonela y Pseudomonas.

Entre las causas que puede precipitar una reactivación del LES encontramos:

• Estrés.
• Cirugías.
• Embarazo.
• Exposición solar.
• Infecciones.
• Abandono de la medicación.

Para diferenciar una reactivación del LES de una infección como causa de fiebre, podemos apoyarnos en algunas determinaciones analíticas como se observa a continuación:.

Presentando nuestra paciente leucopenia, con valores de proteína C reactiva menores a 6 mg/dl con procalcitonia menor a 2 mg/dl, sin presentar rescate bacteriológico en cultivos, ausencia de imágenes compatibles con procesos infecciosos, considero que nuestra paciente se encuentra frente a un reactivación de su LES, por lo que propongo comenzar tratamiento con corticoides e hidroxicloroquina que la misma había abandonado.
Otro interrogante que me planteo es la relación que existe entre los síntomas abdominales asociados a la pérdida de peso y la hepatomegalia en los pacientes con LES.
Las alteraciones gastrointestinales que presentan los pacientes con LES son varias, entre ellas podemos encontrar cuadros de vasculitis mesentérica, infecciones, enteropatía perdedora de proteínas, linfoma MALT y las alteraciones hepáticas.
Por la sintomatología de la paciente y las alteraciones analíticas, me planteo si la misma no presenta una enteropatía perdedora de proteínas, la cual se caracteriza por trastornos mal absortivos que pueden ser:

• Por lesiones a nivel de la mucosa ( Enfermedad Celiaca y Enfermedad inflamatoria intestinal)
• Por alteraciones de la absorción ya sea por linfagiectasia o éctasis venosa.

Las manifestaciones clínicas se caracterizan por cuadros de pérdida de peso, diarrea, dolor abdominal, alteración en la absorción de nutrientes, retraso de crecimiento, pérdida de masa muscular, alteración de piel y faneras, edemas periféricos, anasarca.
Para el diagnóstico de la misma se realiza dosaje de anticuerpos antitransglutaminasa, antiendomisio  y antigliadina para la enfermedad celiaca y anticuerpos ANCA-P para la enfermedad inflamatoria intestinales.
Entre los métodos por imágenes propongo  la realización de una videoendoscopia  digestiva que permite visualizar alteraciónes a nivel de la mucosa y la toma de biopsia de la misma.
Con respecto al tratamiento consiste en las medidas higiénico - dietéticas y las propias de la enfermedad de base.
Por otro lado, las hepatopatías asociadas al LES suelen afectar al 50% de los pacientes, en sus diferentes presentaciones ya sean por hepatitis virales, hepatitis alcohólica, hepatitis autoinmune, por fármacos, cirrosis biliar primaria. Entre los anticuerpos que se asocia a la afectación hepática se encuentra el anticuerpo anti-ribosomal-P.
Con respecto al cuadro clínico de la paciente me planteo si  no podría presentar un cuadro de cirrosis biliar primaria, ya que la misma es una hepatopatía crónica, colestásica, de base autoinmune, que se suele asociar a otras enfermedades autoinmune. Entre ellas el Síndrome de Sjögren, artritis reumatoide, enfermedad celiaca, síndrome CREST y LES.
Suelen cursar con una clínica de astenia marcada, colestasis crónica y las complicaciones secundarias a la hipertensión portal.
Entre las alteraciones analíticas suele presentar aumento de las enzimas de colestasis, de los anticuerpos anti-mitocondriales y anti-LKM.
Para el diagnóstico de la misma se requiere biopsia hepática.
El tratamiento médico consiste inicialmente en ácido ursodesoxicolico, corticoides y metotrexate, y en los casos avanzados que no responden al tratamiento médico se puede plantear la realización de un trasplanté hepático.
A partir de los estudios imagenologicos y las alteraciones analíticas veo alejado dicho diagnóstico en nuestra paciente, sin dejar de lado los estudios analíticos solicitados y la evolución clínica de la paciente.
A su vez, creo relevante hacer mención a la esteatosis hepática. Cuadro caracterizado por la acumulación de ácidos grasos a nivel del hígado. Según las manifestaciones histológicas se pueden clasificar en microvacuolares o macrovacuolares.
Las macrovacuolas se pueden ver en paciente con hepatitis C, diabéticos tipo 2, obesos, desnutrición tipo Kwashiorkor y las microvacuolas en el hígado graso del embarazo, síndrome de Reye, enfermedades metabólicas, degeneración espumosa alcohólica, entre otras.
Suelen manifestarse inicialmente como hallazgo imagenológico, pudiendo evolucionar a cuadros de hepatitis hasta  la cirrosis hepática. Entre las alteraciones analíticas pueden presentarse aumento de las transaminasas y de las enzimas de colestasis. Su tratamiento consiste en medidas higiénico dietéticas, tratamiento médico con fibratos, y de la enfermedad de base.
Con respecto a nuestra paciente considero que la perdida severa de peso y las alteraciones analíticas y la hepatomegalia  se deben a un cuadro de desnutrición proteico/calórica de característica mixta.
La desnutrición proteica calórica se puede clasificar en tres grupos 1) Marasmo: desnutrición calórica, 2) Kwashiorkor:  desnutrición proteica y 3) Mixta.
Entre las causas de la misma, disminución de la ingesta por carencia de alimentos, cuadros neurológicos, neurosis anorexia, bulimia, psicosis, patologías terminales, internaciones prolongadas.
Cursan con una clínica de pérdida de peso, masa muscular, alteraciones de piel y faneras, hepatomegalia, edemas periféricos y hasta cuadros de anasarca. Entre las alteraciones analíticas podemos encontrar hipoproteinemia, hipogamaglobulinemias, hipoalbuminemia, déficit de minerales, vitaminas y de ácidos grasos esenciales.
El diagnóstico de las misma se hace través de tablas antropométricas de peso/talla y perimétrico cefálico, y se determina través del score z.
El tratamiento de las mismas incluye medidas higiénico dietéticas, con dietas hipercalóricas, hiperproteicas, ricas en vitaminas, minerales y ácidos grasos esenciales. En casos de desnutrición severa puede plantearse la necesidad realizar nutrición parenteral, con acompañamiento de la paciente con el servicio de nutrición.
Con respecto a la anemia, en los pacientes con LES las causas de anemia se pueden deber a anemias de enfermedades crónicas, anemias ferropénicas, anemias hemolíticas, por enfermedad renal crónica, aplasia de glóbulos rojos o anemia hemolítica microangiopatica trombotica. En el caso de LES en niños y adolescentes la causa más frecuente de anemia se deben a las primeras tres nombradas que se pueden presentar en forma individual o combinadas.
La anemia de enfermedades crónicas suele ser de causa idiopática, se caracterizan por ser normocíticas, normocrómicas, con reticulocitos y hierro bajo con ferritina alta, con respecto al tratamiento cuando son sintomáticas se puede realizar tratamiento con eritropoyetina recombinante humana.
La anemia ferropénica, es una anemia carencial por déficit de hierro o por pérdidas del mismo. Suelen ser normo o microcíticas , normo o hipocrómicas , con hierro y porcentaje de saturación de transferrina y ferritina bajas y transferrina alta. El tratamiento es el aporte de hierro.
Por otro lado, la anemia hemolítica autoinmune. Se caracteriza por anticuerpos tipo inmunoglobulinas G que actúan contra el factor RH de los glóbulos rojos favoreciendo su opsonización a nivel del bazo. Suelen presentar aumento de la bilirrubina indirecta, LDH y haptoglobina alta y test de Coombs directo positivo. Su tratamiento se realiza con prednisona  a dosis inmunosupresoras y si no presenta respuesta se puede plantear tratamiento con pulsos de metilprednisolona.
En el caso de nuestra paciente considero que la causa de la anemia suele ser de característica combinada por anemia de enfermedades crónicas, ferropénica y anemia hemolítica autoinmune, por lo que propongo realizar tratamiento con sulfato ferroso vía oral y realizar tratamiento con corticoides para la anemia hemolítica.
Entre otros planteos diagnósticos realizados por el cuadro de anemia, pérdida de peso, hepatomegalia y aumento de LDH, planteo la posibilidad de estar frente a un cuadro neoplásico.
Con respecto al LES, las neoplasias que mayormente se asocian son aquellas de origen hematológico en mayor frecuencia, seguidas por neoplasias pulmonares, hepáticas, y de mama y vulva en mujeres jóvenes.
Con respecto a las neoplasias hematológicas suelen ser dos o tres veces más frecuentes en los pacientes con LES, siendo los linfomas no Hodgkin  los más observados, generalmente el linfoma difuso de células B. Éstos son tumores muy agresivos, cursan con una clínica tipo B caracterizada por astenia, perdida severa de peso y fiebre, presentando al examen físico poliadenopatias con masas ganglionares, hepatoesplenomegalia, entre otros. Para el diagnóstico se requiere biopsia ganglionar y PBMO. Con respecto al tratamiento suelen ser tumores muy agresivos con mala respuesta al tratamiento y alta tasa de mortalidad.
En nuestro caso clínico, dicho diagnóstico parece encontrarse alejado, ya que no se encontraron adenopatías al examen físico y no se puede visualizar masas mediastinales o abdominales por medio de imágenes.

Otro punto a tener en cuenta son las alteraciones conductuales observadas en nuestra paciente, entre ellas la  anhedonia, despersonalización, aislamiento social. Por lo dicho planteo si la misma no presenta manifestaciones neuropsiquiatricas asociadas al LES.
Respecto a las manifestaciones neurosiquiatricas se deben a la afectación del SNC por el el LES. Para su clasificación el colegio americano de reumatología las agrupo en 19 síndromes.
Se pueden clasificar en primarias (neurológicas y psiquiátricas) y afectación secundaria relacionada con las complicaciones de la enfermedad y su tratamiento. Con respecto a las manifestaciones psiquiátricas del LES son siempre diagnósticos de exclusión por lo que siempre deben descartarse causas orgánicas desencadenantes.
Entre los mecanismos desencadenantes se pueden deber a causas de vasculopatías o de vasculitis. Entre los anticuerpos que se asocian con afectación del SNC se encuentra el anticuerpo Anti-Neuronal que se caracteriza por la afectación del SNC por el LES, los anticuerpos Anti-Ribosomal-P y Anticuerpos antiendoteliales que se asocian con la Psicosis lupica y los anticuerpos Anti-fosfolipidicos que se asocian con los cuadro de ACV en LES.
Entre los síndromes clínicos podemos encontrar disfunción cognitiva, ictus, convulsiones, cefaleas, neuropatías, meningitis, mielitis transversa y movimientos anormales.
Volviendo al cuadro de nuestra paciente y sus manifestaciones neurológicas, la misma no presentó ningún síndrome clínico enunciado previamente y a su vez no se objetivaron lesiones vasculares de tipo vasculopatía o vasculitis a nivel de imágenes, por lo que me pregunto si no estamos frente a una psicosis lúpica.
En estos casos se puede encontrar  una clínica caracterizada por alteraciones del pensamiento, delirios y alucinaciones, mala interpretación de los alrededores, problemas conductuales con cuadros de agitación, intentos de suicidios, despersonalización, anorexia, cuadro de manía y depresión mayor, etc.
Suelen ser diagnóstico de exclusión, descartando previamente otras patologías de base orgánica y entre los anticuerpos asociados a la psicosis lúpica se encuentra los anticuerpos antiribosomal tipo P.
Otra causa de psicosis que se suele presentar en los pacientes con LES es la psicosis por corticoides, frecuentemente asociada a cuadro de alucinaciones auditivas y presenta buena respuesta al tratamiento con antipsicóticos típicos. La psicosis lúpica presenta buena respuesta al tratamiento con corticoides a dosis inmunosupresora 1 a 2 mg/kg , y si no presenta buena respuestas a las dos o tres semanas se puede plantear pulsos con ciclosfosfamida.
Habiendo descartado las manifestaciones neurológicas por medio de la clínica de la pacientes y los estudios complementarios , considero como probable el diagnóstico de psicosis lúpica sin poder descartar una psicosis de base y por lo mismo propongo comenzar tratamiento  inmunosupresor con corticoides a dosis inmunosupresoras y observar la respuesta clínica a dicho tratamiento y en caso de no encontrar respuesta al tratamiento plantear pulsos de ciclosfosfamida , acompañado de un trabajo interdisciplinar con el equipo de salud mental.

Conclusiones:

• Considero que nuestra paciente presenta una reactivación de su enfermedad de base por lo que considero importante reiniciar tratamiento médico con Prednisona e hidroxicloroquina que la misma realizaba.
• Considero que el cuadro de pérdida severa de peso asociado a las alteraciones clínicas y analíticas se deben a un cuadro de desnutrición severa tipo mixta, debido a la anorexia que presentaba la paciente que puede atribuirse a psicosis lúpica y propongo la necesidad de nutrición energética por vía enteral  y en caso de no poder realizarse plantear la necesidad de nutrición parenteral, en conjunto con grupo interdisciplinario con servicio de nutrición. Completar estudios a su vez para descartar enteropatía perdedora de proteínas y hepatopatía lupica.
• Las manifestaciones conductuales, no habiéndose comprobado síndromes clínicos compatibles con manifestaciones neurológicas del LES y en ausencia de imágenes compatibles con vasculitis o vasculopatía, considero que dichas alteraciones conductuales se deben a una psicosis lúpica, comenzar  a su vez tratamiento médicos con corticoides vía oral a dosis inmunosupresoras y acompañamiento terapéutico de la paciente por el equipo de salud mental.

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