Presentación del caso clínico

Dra. Paula Sierra.

Enfermedad actual:
Paciente de 49 años comienza hace 8 meses luego de politrauma con lumbalgia sin pautas de alarma. Por dicho cuadro consulta en reiteradas oportunidades a servicio de emergencia donde le realizan analgésicos intramusculares.
Del mismo tiempo de evolución refiere hiporexia, astenia marcada  y pérdida de peso de 60 kg. aproximadamente.
2 meses previos a la consulta presenta internación en Terapia Intensiva en ciudad de origen por cuadro de disnea y descompensación de hepatopatía (se desconocen más datos).
Posterior al alta presenta debilidad en miembros inferiores por lo que realiza kinesioterapia motora.
De 5 días previos al ingreso, presenta paraparesia con imposibilidad de deambular e incontinencia esfinteriana por lo que consulta en ciudad de origen donde es internado y luego derivado a nuestra Institución para evaluación.

El paciente niega fiebre, vértigo, convulsiones, parestesias, hipoestesia, anestesia, cefalea, disestesias, dolor abdominal, cambios en el hábito evacuatorio, tos, expectoración y otra signo-sintomatología.

Antecedentes personales:

• Diabetes tipo II diagnosticado recientemente en tratamiento con metformina.
• Hepatopatía crónica probable origen etílico.
• Internación en junio de 2014 en Unidad de Terapia intensiva en ciudad de origen con requerimiento de ARM. Como complicación presentó neumonía asociada a ventilador. (Se desconocen más datos).
• Tomografía de tórax, abdomen y pelvis con doble contraste: Cuerpos vertébrales con alteración de la densidad difusa. Hígado polilobulado con densidad no homogénea. Alteración de la densidad de músculo psoas izquierdo. Engrosamiento de la grasa periprostatica y perirectal con líquido en fondo se saco de Douglas. Próstata con densidad no homogénea, tamaño conservado.

• Internación 5 días previos al ingreso en sala general en ciudad de origen por debilidad en miembros inferiores. Se deriva a nuestra institución para evaluación por Servicio de Neurocirugía.  Presentó registro febril por lo que recibió ceftriaxona.
• Estudios previos: Tomografía computada de columna lumbar (22/8/13): alteración en densidad de componente lítico y colapso somático de primera vértebra lumbar con engrosamiento de partes blancas y alteración de la densidad del psoas izquierdo.

• Etilista de jerarquía (560 gr./día) desde los 18 años de edad.
• Ex tabaquista de 27 paquetes/año. Abandona hace 3 años.

Antecedentes familiares:

• Madre viva secuelar de ACV.
• Padre falleció de leucemia.
• Hermanos 2 vivos sanos.

Examen físico:
Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Impresiona enfermo.
Signos vitales: PA: 110/70mmHg, FC: 61 lpm, FR: 18 rpm, Tº: 36.3 ºC. Cabeza y cuello: normocéfalo, cabello bien implantado. Conjuntivas pálidas, escleras blancas, pupila derecha reactiva, pupila izquierda hiporreactiva. Movimientos oculares extrínsecos completos. Agudeza visual conservada en ojo derecho, visión bulto en ojo izquierdo. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo sin secreción ni otorragia. Trago negativo.
Boca: piezas dentarias en mal estado, lengua central y móvil. Orofaringe rosada, sin lesiones. Mucosas húmedas.
Cuello cilíndrico simétrico. Ingurgitación yugular de 2/6 con colapso inspiratorio completo, no palpo adenopatias ni tiroides. Pulsos carotideos simétricos.
Tórax: Diámetro anteroposterior conservado, sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones, indolora.
Ap. cardiovascular: No observo latidos patológicos. No palpo frémito ni latido patológico. Auscultación ruidos hipofonéticos, sin R3 ni R4.
Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni  reclutamiento. Vibraciones vocales respetadas. Murmullo vesicular disminuido en base pulmonar derecho. En campo izquierdo murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.
Abdomen: globuloso, sin cicatrices ni circulación colateral. Blando, depresible e indoloro a la palpación. No palpo hepatomegalia ni esplenomegalia. Matidez en flancos. Ruidos hidroaéreos conservados, sin soplos.
Miembros superiores: tono conservado, con disminución de fuerza simétrica.
Miembros inferiores hipotónicos e hipotróficos, temperatura conservados. Presenta disminución de la fuerza y de pulsos pedios de miembros inferiores. Ausencia de adenopatías y edema. Presenta lesión ulcerada de bordes definidos con fondo fibrinoso en maléolo externo derecho e izquierdo.
Neurológico: Funciones superiores conservadas. Signos meníngeos negativos. Pares craneales conservados, sensibilidad táctil conservada, no presenta nivel sensitivo. Paraparesia en miembro inferior derecho 2/5 e izquierda 1/5. Babinski positivo bilateral. Reflejos osteotendinosos en miembros inferiores  hiporreactivos.
Respuesta plantar flexora bilateral. Sin flapping ni rueda dentada.
Genital: testículos en bolsa, escroto sin lesiones. Pene con fimosis.
Tacto rectal: Sin lesiones perineales, esfínter tónico, ampolla rectal con materia fecal, Mucosa lisa y deslizable. Palpación de próstata dificultosa, no impresionan alteraciones.

Exámenes Complementarios:

Laboratorios:

Marcadores tumorales:

Antígeno Carcinoembrionario 4.1 ng/ml  (0.2-3.4 ng/ml).
Antigenoprostatico especifico  0.11 ng/ml (0.03-2 ng/ml)
CA 19.9 111.8 ng/ml (0.6-39 ng/ml)
Alfa feto proteina 2.1 ng/ml (0.7-7.1)

Electrocardiograma:
Ritmo sinusal, regular. FC: 60 lpm. AQRS: +80. PR: 0.20 seg. QRS 0.12 seg. QTc: 0.42 seg Onda P 0.10 seg.

Rx tórax frente (decúbito dorsal): Índice cardiotorácico impresiona aumentado sin alteraciones pleuroparenquimatosas (Imagen 1).

TAC columna dorso lumbar y sacra (29/08/14):
Rectificación de la cifosis dorsal a nivel de los cuerpos vertebrales dorsales bajos.
Destrucción del platillo inferior vertebral en C6 y del platillo posterior de C7, con desaparición del espacio intervertebral y protrusión del cuerpo de C6 hacia el canal medular (33mm), disminuyendo su diámetro.
Hallazgos de similares características a nivel de D2, L1 y L2 con marcada disminución de la altura del cuerpo vertebral de L1 sobre sector arterial, sin franco compromiso del área posterior. Severos cambios artrodegenerativos. Derrame pleural bilateral con parénquima adyacente con atelectasia y tractos densos bibasales. Imagen hipodensa que compromete músculo psoas izquierdo. (Imagen 2).

RMI de columna dorso lumbar con gadolinio (29/08/14):
Colección epidural posterior que se extiende desde D3 hasta D5-D6, que mide 56 mm de diámetro CC x 7 mm de espesor, desplazando a la medula en sentido anterior y se asocia a la presencia de otra colección anterior C6-C7, determinando disminución del canal medular y ligero engrosamiento de la medula.
Aumento en la intensidad de la señal en T2, disminución de la señal en T1 y disminución de altura de cuerpos de D6 y D7, con compromiso del muro posterior, visualizando tras la administración de gadolinio endovenoso refuerzo de los mismos, del disco intervertebral y tejidos blandos perivertebrales, comprometiendo a ambos espacios vertebrales.
Se observa una colección a nivel de tejidos blandos prevertebrales, adyacentes, que mide 73 mm por DL x 9 mm DAP.
Presencia de otra colección a nivel de los tejidos blandos interespinosos de D6- D7.
Cuerpos vertebrales de D12, L1 y L2 disminuidos de altura, con la presencia de una colección que reemplaza el tercio anterior del cuerpo de L1 y los discos intervertebrales supra e infrayacentes, extendiéndose la misma hacia el espacio epidural anterior, donde mide 10 mm de espesor x 26 mm de longitud.
Se evidencian otras colecciones a nivel de tejidos blandos paraespinales bilaterales predominio izquierdo, destacándose uno a nivel de la articulación interapofisaria izquierda de D12-L1, compatible con artritis séptica.
Hiperintensidad en T2 y STIR del disco D2-D3 y de los platillos vertebrales adyacentes que refuerzan tras la administración de contraste endovenoso. Se evidencian la presencia de dos colecciones a nivel de ambos músculos psoas, con paredes gruesas que refuerzan post contraste EV que miden 60 mm DL x 11 mm DAP derecha y 12 cm DL x 3 cm DAP a izquierda.
Estos hallazgos se encuentran en relación a proceso inflamatorio — infeccioso (espondilodiscitis) (Imagen 3).

Evolución:
En base a los informes previos de imágenes líticas por tomografía se sospecha secundarismo vertebral con compromiso medular y comienza tratamiento corticoideo.
Se decide realizar RMI de columna dorso – lumbar en la cual se evidencian imágenes compatibles con espondilodiscitis y absceso epidural con desplazamiento medular por lo que se suspenden corticoides, se toman hemocultivos x 2 y urocultivo, y se deriva a otra institución para resolución quirúrgica. Evoluciona normotenso y afebril, con registros de hiperglicemia. Foco neurológico estable.

Pendientes:

• Orina completa.
• Hemocultivos x 2.
• Urocultivo.
• Serologías VHB, VHC y HIV.
• Proteinograma por electroforesis.
• Ecografía reno-vesico-prostática.