Discusión del caso clínico

Dr. Pablo Donato

Voy a discutir el caso de un paciente varón de 49 años, etilista y tabaquista de jerarquía que comienza hace 9 meses con un síndrome constitucional caracterizado por pérdida de peso, astenia, anorexia, debilidad y malestar general. En la analítica presenta anemia moderada, leucocitosis, hipertransaminasemia leve, aumento de la VES a 90 mm/1hora e hipoalbuminemia de 1,7g/l. Se le realizan dos estudios por imágenes ambas tomografías; la primera de cuello, tórax abdomen y pelvis que revela: alteración de la densidad y morfología en la unión esterno-clavicular derecha, alteración difusa de la densidad en los cuerpos vertebrales compatible con secundarismo. Alteración de la densidad del psoas izquierdo. Engrosamiento de la grasa periprostática y perirrectal. Próstata de densidad no homogénea con tamaño conservado.  La segunda tomografía de columna dorsolumbar informa alteración en la densidad de los cuerpos vertebrales de componente lítico, con colapso de cuerpos vertebrales y alteración de la densidad del psoas izquierdo.  De 5 días de evolución agrega paraparesia con pérdida del control de esfínteres. Comienza tratamiento con dexametasona y se deriva para evaluación por neurocirugía. Al ingreso se realiza RMI de columna dorsal y lumbar que revela múltiples colecciones epidurales, alteración de la intensidad de varios cuerpos vertebrales y platillos intervertebrales, colecciones en los tejidos blandos prevertebrales que comprometen ambos espacios pleurales y dos colecciones a nivel del ambos músculos psoas.

En base a lo anterior me planteo:

1. Analizar el antecedente de síndrome constitucional de larga data asociado a lesiones osteolíticas.
2. Discutir causas de lesiones osteolíticas.
3. Describir los abscesos del psoas y la espondilodiscitis. Diagnósticos etiológicos y diferenciales.
4. Analizar las complicaciones de la espondilodiscitis y  el síndrome medular como urgencia oncoinfectológica.
5. Conclusiones y pasos a seguir.

Síndrome Constitucional: se considera un “cajón de sastre”. Las causas pueden dividirse en tres grandes grupos: psiquiátricas, neoplásicas  y no neoplásicas. En un estudio español se incluyeron 328 pacientes en un hospital de tercer nivel y se estudiaron las causas más frecuentes. Se hizo de diagnóstico de 115 (35%) neoplasias malignas, los más frecuentes del tubo digestivo. La segunda causa es la psiquiátrica en un 24,3%. En el 35% fueron causas no neoplásicas, entre ellas, las enfermedades digestivas, autoinmunes, neuroendócrinas, hematológicas e infecciosas. Es de destacar que entre las infecciones, aquellas de curso subagudo o crónico son las que con más frecuencia cursan como un síndrome constitucional. El paciente trae consigo informe de imágenes que fueron interpretadas como probable secundarismo. Si bien las nuevas imágenes no dejan lugar a dudas si generaron confusión las previas y a tal efecto me planteo:

¿Qué  sensibilidad y especificidad poseen los estudios por imágenes en su detección? ¿Puede existir osteólisis sin hipercalcemia? ¿Se puede descartar un secundarismo en este paciente? Las metástasis óseas se pueden clasificar de acuerdo a su característica radiológica como osteolíticas u osteoblásticas. Las neoplasias malignas de riñón,  pulmón y tiroides, junto con el mieloma múltiple son las causas de imágenes osteolíticas neoplásicas más frecuentes. Se debe destruir entre un 30 al 50% del hueso para poder visualizarse por radiología. Ocurren en esqueleto axial que contiene médula ósea roja. En la columna vertebral la lesión típica afecta a los pedículos en primer lugar.

En cuanto al laboratorio el dato más esperable es la hipercalcemia. Nuestro paciente no presentaba este hallazgo en el laboratorio. El 40% de las hipercalcemias están asociadas a malignidad. Ésta se produce por varios mecanismos: osteólisis, producción de calcitriol en los linfomas y el más importante es por producción del PrPTH.  Ahora, ¿qué porcentaje de las metástasis osteolíticas manifiestan hipercalcemia? No existe una respuesta concreta pero es lógico pensar que a más sitios de osteólisis mayor probabilidad de hipercalcemia.

En cuanto a las imágenes, la tomografía axial computada se estima  una sensibilidad para detectar lesiones osteolíticas  entre un 70 y 100%. La destrucción cortical puede ser  difícil de interpretar en el caso que existan cambios osteoporóticos o degenerativos severos. Se considera una herramienta inapropiada para rastrear el cuerpo entero y no es sensible para el diagnóstico de infiltración medular. Su principal papel es el de identificar posibles complicaciones y ayudar a conocer la zona más accesible para la toma de biopsia. La resonancia magnética se considera la técnica de elección para estudiar la infiltración medular. Distingue la señal “grasa” de la médula amarilla de la señal “agua” de la médula reemplazada. La sensibilidad de la RMI oscila entre un 82 a 100% y su especificidad es cercana al 75%. Dicha especificidad no es demasiado alta debido a la dificultad que presenta el diagnóstico diferencial entre lesión ósea benigna y metástasis o ante la existencia de enfermedad activa frente a cicatriz o necrosis. La gammagrafía ósea sigue siendo uno de los métodos más sensibles en la detección de las metástasis óseas ya que permite visualizar todo el esqueleto en una sola prueba. El radiofármaco más utilizado es el Tc-99m-difosfonato. La captación de difosfonatos marcados, depende no sólo de aporte sanguíneo, sino que el mecanismo más importante va a depender de la actividad osteoblástica local. Tan sólo es necesario un 5-10 % de variabilidad entre el cociente lesión frente a tejido óseo normal para que se detecten cambios gammagráficos. La sensibilidad global de la técnica oscila entre un 62 y un 100 % con una especificidad del 78-100 %. El problema fundamental se encuentra cuando se asocia a lesiones de origen benigno tales como traumatismos, inflamación, osteoporosis y enfermedades óseas metabólicas, entre otras, por la dificultad de hacer un diagnóstico diferencial entre dichas lesiones.

Ante lo expuesto: ¿tiene nuestro paciente una neoplasia de base? A favor: tabaquista y etilista de jerarquía. Síndrome constitucional de larga data con deterioro progresivo. Con pérdida de más de 60 kilos en 9 meses. VES de 100 mm/h. Informe de lesiones compatibles con osteólisis. En contra: imágenes de RMI de colecciones. Igualmente creo que el diagnóstico de una neoplasia de base es posible. De presentar este diagnóstico nos encontraríamos en el amplio capítulo de metástasis de tumor primario desconocido. Considero que la búsqueda tumoral, no es lo más prioritario en este paciente ya que presenta patologías más urgentes a resolver. De todos modos la realización de una TAC de tórax abdomen y pelvis con contraste oral y endovenoso me parece una buena opción y más allá de eso no proseguiría en la búsqueda de otra patología por el momento.

Las imágenes de la RMI crean una nueva hoja de ruta cambiando por completo la interpretación del paciente.

Los abscesos alojados en músculo psoas pueden ser: primarios: por siembra hematógena de un sitio distante o secundarios, por propagación infecciosa al músculo desde una estructura adyacente. Son factores de riesgo las instrumentaciones en la región inguinal, columna lumbar o de la cadera, así como también por inyecciones intramusculares., litotricia extracorpórea, etc. En general los primarios son producidos por un único agente, más frecuentemente Mycobacterium tuberculosis y Staphylococcus aureus. Los secundarios pueden ser mono o polimicrobianos. En el laboratorio destaca la leucocitosis por encima de 10000 mm3, anemia moderada y aumento de los reactantes de fase aguda. El diagnóstico se realiza por diagnóstico por imágenes. La TAC pone de manifiesto una lesión hipodensa focal, infiltración de la grasa circundante. La RMI permite una mejor definición de los tejidos blandos y las estructuras adyacentes, especialmente los cuerpos vertebrales. Si existe infección vertebral ósea debe alertar la sospecha de tuberculosis en las adecuadas circunstancias epidemiológicas. El tratamiento de elección es el drenaje más la cobertura antibiótica. El drenaje quirúrgico está indicado cuando el percutáneo resulta insuficiente, en abscesos multiloculados o cuando participan estructuras adyacentes como en nuestro paciente. Se debe solicitar siempre ecocardiograma y serologías virales.

En cuanto a la espondilodiscitis  y osteomielitis vertebral, se produce en adultos en la 5ª- 6ª década de la vida, predominio masculino. Son factores de riesgo la edad avanzada, los usuarios a drogas por vía parenteral, estados de inmunodeficiencia HIV/SIDA, enfermedad neoplásica, antecedente de fracturas vertebrales, falla renal, tratamiento en diálisis, endocarditis infecciosa, alcoholismo, tabaquismo, diabetes e infección activa en cualquier localización del organismo. Nuestro paciente es tabaquista, etilista, hepatópata, recientemente diagnosticado de DBT y cursó infecciones previas. Existen tres mecanismos de acceso de los microorganismos al tejido vertebral: bacteriemia desde un foco séptico distante; inoculación directa y por contigüidad. La forma clínica más común es la hematógena. A diferencia de los huesos largos cuya cavidad metafisaria está compuesta de tejido adiposo relativamente avascular, el hueso vertebral de los adultos tiene médula abundante altamente irrigada. La localización más habitual es la columna lumbar (el 50-60% de casos), seguida de la torácica y la cervical.

El síntoma cardinal es el dolor que comienza insidiosamente y aumenta progresivamente a lo largo de varias semanas y a veces durante varios meses. Los hallazgos de laboratorio son similares a los descriptos para abscesos del psoas.

Me detengo en este punto porque nuestro paciente presenta un cuadro solapado de varios meses de evolución, con internaciones previas y toma de antibióticos en forma intermitente que podrían haber influido en larvar los síntomas. El tratamiento con ceftriaxona en su hospital de origen podrían justificar la ausencia de fiebre y leucocitosis al ingreso. Las intercurrencias infecciosas en internaciones previas, su estancia en UCI, y la neumonía asociada a respirador ¿Podrían ser origen de esta infección diseminada? ¿O fue la consecuencia de un proceso subyacente que se gestaba insidiosamente? Si fuera la primera opción: ¿por qué presentaba el paciente un síndrome constitucional de varios meses previo?  De todos modos, aunque tengamos muchas dudas del origen de esta situación, sabemos que el paciente está infectado. En una serie de 10 casos realizada en nuestro hospital entre 2011 y 2013 la mediana de tiempo entre la aparición de hasta el diagnóstico fue de 59 días (10 a 360). Los pacientes con más de 25 días de síntomas al diagnóstico tuvieron significativamente más complicaciones. Me gustaría subrayar que la cifra de leucocitos puede ser normal. La VES y PCR se encuentran elevadas en la mayoría de los pacientes y puede llegar a los 100 mm/h como en nuestro caso. Tienen gran utilidad como marcador evolutivo, ya que los pacientes que no presentan una disminución significativa de la VES durante el primer mes de tratamiento tienen más probabilidades de fracaso terapéutico. Las técnicas de imagen más utilizadas son obviamente la TAC y la RMI. La TAC muestra los cambios típicos o sugestivos de osteomielitis vertebral antes de que estos se evidencien en la radiografía. Detecta la presencia de secuestros óseos, abscesos de tejidos blandos y colabora en la búsqueda y localización del mejor sitio para la toma de biopsia. Sin embargo los primeros cambios destructivos pueden ser ignorados por este método. La RMI es más sensible y específica, visualizándose en T1 una disminución de la intensidad de la señal de los cuerpos vertebrales con aumento de la misma en T2 y realce a la administración del contraste.

Los hemocultivos son positivos en el 24 al 72% de los pacientes. En una serie local de 10 pacientes estos fueron positivos en el 40%. Deben obtenerse en todos los pacientes ya que si estos son positivos pueden obviarse técnicas más invasivas. Las muestras de tejido vertebral obtenidas por biopsia tienen un rédito diagnóstico elevado (percutánea 50 al 73% o quirúrgica 78 al 86%). En un metaanálisis de 7 estudios retrospectivos se incluyeron 482 pacientes: la biopsia guiada por imágenes tuvo una sensibilidad del 53,2%. En un estudio francés con 101 pacientes los hemocultivos fueron positivos en el 47,3%  y las biopsias percutáneas en un 63,6%. El tiempo medio en la aparición de los síntomas hasta el diagnóstico fue de 39,6 días. En la serie local de 10 pacientes los gérmenes más frecuentemente aislados son Staphylococcus en el 50%, 20% Mycobacterium tuberculosis. La muestra se debe analizar para gérmenes aeróbicos, anaeróbicos, micobacterias y hongos, así como la anatomía patológica.

El siguiente es un algoritmo diagnóstico y de manejo de la espondilodiscitis no complicada:

Ante la sospecha clínica debe efectuarse estudio analítico con VS y PCR, así como radiografía simple del área afectada. Si la analítica muestra elevación de reactantes de fase aguda pero la radiografía simple es normal, deben solicitarse pruebas de imagen más sensibles como RM o TC. De forma sistemática, deben extraerse hemocultivos. Dado que en general la espondilodiscitis es una infección monomicrobiana, no es necesario realizar más pruebas diagnósticas en el paciente con hemocultivos positivos. En espondilodiscitis posquirúrgicas es más frecuente la infección polimicrobiana. El drenaje percutáneo o quirúrgico de los focos de vecindad, como el absceso epidural o paravertebral, permite el diagnóstico microbiológico en una gran proporción de los pacientes. También son muy útiles los cultivos procedentes del foco de origen de la infección (urinario, cutáneo, etc.) en aquellos pacientes en que exista una clara relación causal con la espondilitis. Si los resultados de estos cultivos son negativos, el diagnóstico microbiológico debe confirmarse mediante una biopsia vertebral. Como primera opción se recomienda la biopsia percutánea guiada por TC mediante aguja o trócar. La biopsia quirúrgica abierta se reserva para pacientes en quienes la biopsia percutánea haya sido negativa. La sensibilidad de la biopsia percutánea es algo inferior (50-75%) a la quirúrgica (78-86%). Si el resultado de los cultivos previos es negativo, en general se recomienda realizar una segunda biopsia quirúrgica.

Es importante la consideración de las causas no piógenas de espondilodiscitis: tuberculosis, brucelosis y hongos, las más frecuentes en nuestro medio. La principal dificultad con estos microorganismos es su difícil cultivo.

Los cuerpos vertebrales son especialmente vulnerables a siembra por Mycobacterium tuberculosis ya que el flujo de sangre continúa siendo alta aún en vida adulta, como dijimos previamente al tratar las metástasis óseas. En la mayoría de los casos pequeños focos de infección diseminada están confinados por procesos inmunes locales y la infección extrapulmonar en clínicamente inaparente. El sitio de implante en general en la parte anteroinferior del cuerpo vertebral con destrucción inflamatoria y focos de caseosis, luego se extiende por detrás del ligamento anterior e involucra el cuerpo vertebral adyacente, cuando produce el despegamiento de este ligamento produce la imagen típica radiológica de “nido de golondrinas”. Se manifiesta por síntomas constitucionales, dolor local, espasmos musculares y rigidez que son característicos y cuando se complica produciendo la compresión de los cordones, se produce la llamada “paraplejía de Pott”. Creo oportuno la realización de prueba de PPD, cultivo para este agente y solicitar serologías virales por la asociación ampliamente conocida entre TBC/HIV.

En cuanto a la Brucelosis es una zoonosis, transmitida por vía digestiva por el consumo de leche y sus derivados sin pasteurizar. En sus manifestaciones osteoarticulares afecta principalmente a la articulación sacroilíaca, pero puede involucrar a la columna vertebral. La espondilitis se presenta en un 8 a 13% y la Brucella melitensis es responsable de casi todos los casos de afección osteoarticular. Tiene predilección por la columna lumbar. Los cultivos (Ruiz-Castañeda) son positivos en el 40 al 70 % de los casos. Para confirmar el diagnóstico es necesario realizar una prueba de aglutinación en suero, test de rosa de Bengala y 2-mercaptoetanol. También se cuenta con ELISA y PCR aunque estos métodos son limitados por su alto costo. El tratamiento consiste en doxiciclina (100mg/12horas) combinado con rifampicina (600-900mg/d) por 6 semanas o combinado con estreptomicina 1 gr/d por 2 a 3 semanas.

Entre las principales complicaciones de la espondilodiscitis se encuentra su extensión a los espacios paravertebral y epidural. Nuestro paciente presenta extensión a espacio epidural y psoas bilateral evidenciadas por RMN. El absceso epidural es una complicación posible cuya importancia deriva en la afección medular y el compromiso neurológico, el cual se puede manifestar con dolor en columna vertebral, dolor radicular con irradiación a miembro, debilidad motora, déficit sensorial, disfunción vesical e intestinal y parálisis, según el grado de compromiso. La laminectomía descompresiva y el desbridamiento de los tejidos infectados se debe hacer urgentemente, seguido de tratamiento antibiótico (ATB). Si el paciente se niega a cirugía, presenta riesgo quirúrgico elevado, parálisis de más de 24- 36 horas (debido a que más allá de este tiempo es poco probable revertir la parálisis) o infección panespinal (sería imposible practicar laminectomía de toda la columna) la cirugía no debe realizarse y se debe dirigir el tratamiento ATB según cultivos o de forma empírica. En pacientes sin compromiso neurológico, con causa microbiana identificada y lesiones pequeñas se puede realizar curso de ATB solamente con control evolutivo estricto. La parálisis irreversible, sigue afectando del 4 al 22% de los pacientes y el único predictor más importante del resultado neurológico final es el estado neurológico del paciente antes de la cirugía.

Son indicaciones de tratamiento quirúrgico: la progresión a pesar del tratamiento antimicrobiano dirigido o empírico adecuado, el diagnóstico incierto, el compromiso medular debido al colapso vertebral y / o inestabilidad vertebral y el drenaje de abscesos epidurales o paravertebrales.

La cirugía se puede realizar por abordaje anterior, con desbridamiento radical, discectomía anterior y corpectomía parcial o completa a hueso esponjoso sano sangrante; o bien por abordaje posterior con laminectomía en caso de abscesos. Se realiza con colocación de material de titanio con técnicas de fijación interpeduncular. Nuestro paciente presenta una clara indicación de cirugía: necesidad de drenaje de abscesos y compromiso medular con síndrome medular incompleto.
Por otro lado, el síndrome de compresión medular es una emergencia oncológica siendo la segunda complicación neurológica luego de las metástasis cerebrales. Sus modalidades de tratamiento incluyen corticoides, radioterapia, quimioterapia y la cirugía. Mencionaré solo la primera modalidad: en general se recomienda al principio corticoides, siendo de elección la dexametasona, no existiendo ensayos que determinen que dosis más conveniente. Planteo lo anterior porque el síndrome medular en nuestro paciente fue inicialmente interpretado como secundario a probable compresión por metástasis y se implementó tratamiento con corticoides a dosis intermedias. Creo que en el contexto de infección severa que presenta nuestro paciente tal tratamiento debería ser suspendido.

Como conclusión nos encontramos ante un paciente masculino de 49 años, tabaquista, etilista, diabético y hepatópata que presenta un síndrome constitucional de 8 meses de evolución. En este contexto cursó una internación prolongada durante la cual se complicó con múltiples intercurrencias infecciosas y presenta imágines compatibles con espondilodiscitis complicada con abscesos epidurales, paravertebrales y del psoas bilateral. En este contexto de infección creo prudente suspender la terapia con corticoides, tomar hemocultivos para gérmenes comunes y micobacterias. Así mismo planteo la toma de cultivo (orina, esputo) para pesquisar tuberculosis. Tampoco descarto la posibilidad de brucelosis. A tal efecto planteo la realización de cultivos especiales, y técnicas de aglutinación o el test de rosa de bengala. Se deben realizar ecocardiograma y serología para HIV. Si el estado general del paciente lo permite y este no presenta inestabilidad hemodinámica diferiría el comienzo del tratamiento antibiótico a la espera de los cultivo. Por presentar un síndrome medular incompleto y presentar criterio quirúrgico claro, debe ser evaluado por servicio de ortopedia y traumatología y neurocirugía y definir entre ambos la vía de abordaje más conveniente en este paciente con fijación ulterior. Se podría aprovechar el mismo acto quirúrgico para la toma de material de la colección y óseo para cultivo. Creo conveniente en este paciente descartar otros diagnósticos diferenciales, sobre todo el de enfermedad neoplásica metastásica por presentar una cronología de su estado mórbido que es confuso y no totalmente explicado. Creo que luego de solucionada la emergencia que lo aqueja se podría realizar una TAC de tórax abdomen y pelvis. Más allá de eso no ahondaría en otros estudios. Por último no debemos olvidar el tratamiento del dolor y las medidas de sostén como el reposo y tratamiento de las comorbilidades. Junto con un soporte psicológico ayudaría en la recuperación posterior del paciente.
BIBLIOGRAFIA:

1. Suárez-Ortega S, Puente-Fernández A, Santana-Baez S, Godoy-Díaz D, Serrano-Fuentes M,  Sanz-Peláeza O. Síndrome constitucional, entidad clínica o cajón de sastre. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(5):532 5
2. I. Pérez Valero, A. Gil Aguado, A. Robles Marhuenda y J.J. Ríos Blanco. Actitud diagnóstica ante un paciente con síndrome constitucional. JANO 16-22 SEPTIEMBRE 2005. VOL. LXIX N.º 1.576
3. Roodman D. Mechanisms of bone metastases. Uptodate 19.3. 2011.
4. MD Martínez del Valle Torres, AL Gutiérrez Cardo, SJ Ortega Lozano, JM Jiménez-Hoyuela García. Técnicas de imagen en el diagnóstico de metástasis óseas. Rev Esp Med Nucl. 2007;26(4):237-58
5. A.J. Garbayo, E. Villafranca, A. De Blas, A. Tejero, E. Eslava, A. Manterola, et al.Metastatic bone disease. Diagnosis and treatment. Anales Sis San Navarra v.27  supl.3 Pamplona  2004
6. Almeda-Valdés P, Pichardo-Bahena R. Cáncer de primario desconocido. Revisión basada en la evidencia.  Revista médica sur. Vol. 10, núm. 3, Julio-Septiembre 2003
7. Gauri R. Varadhachary, MD, y Martin N. Raber, MDCancer of Unknown Primary Site. N Engl J Med 2014; 371: 757-765
8. Denis Spelman. Psoas abscesses. Uptodate. 19.3. 2011
9. Sexton D, mcdonald M. Vertebral osteomyelitis and discitis. Uptodate 19.3. 2011
10. Rolando Telo Crespo, Rolando William Telo Haedo,  Pedro Nemesio Alemán  Cruz, Yerardys Rodríguez TorresI “Espondilodiscitis infecciosa”. Revista Cubana de Ortopedia y Traumatología. 2012; 26(1) 53-63
11. F. Consiglio, L. Cingolani, M.Lasagna, Ma. Vicari, C. Bellagamba, G. Piñero, R. Navarrete, D. Carlson, M. Lagrutta, A.  Greca. ESPONDILODISCITIS: ANÁLISIS DE 10 CASOS. Medicina. 2013
12.  Vicente Pintado-García. Espondilitis infecciosa.  Enferm Infecc Microbiol Clin. 2008
13. Skeletal tuberculosis. McDonald M. Uptodate 19.3. 2011
14. Horta Coba L. Lumbalgia por Brucelosis. Orthotips vol9 No. 3 2013.
15. Rabih O. Darouiche. Spinal Epidural Abscess. N Engl J Med. 2006
16. W. Y. Cheung & Keith D. K. Luk. Pyogenic spondylitis. International Orthopaedics. 2012.
17. Meng Si et cols.  Anterior Versus Posterior Fixation for the  Treatment of Lumbar Pyogenic Vertebral  Osteomyelitis. Orthopedics. 2013
18. Greca A, Gallo, Parodi R, Carlson D. Terapéutica clínica. 2010. Cap50: emergencias oncológicas. 473-474