Presentación del caso clínico

Dra. Gelsomina Alle

Enfermedad actual:

Mujer de 36 años, con infección por HIV consulta por cefalea de 1 semana de evolución, de localización occipital, carácter opresivo, intensidad 7/10, que aumenta con maniobras de Valsalva, asociada a náuseas y vómitos, fotopsias, mareos y exacerbación de disnea que presenta en forma habitual (de clase funcional II a III).
Durante su permanencia en la Guardia General, presenta episodio de convulsiones tónico-clónicas generalizadas, de 1 minuto de duración, con relajación de esfínter vesical.
Al interrogatorio dirigido refiere disnea a moderados esfuerzos de 2 meses de evolución, no asociada a otra signo-sintomatología.

Antecedentes personales:

• Infección por HIV. Diagnóstico en el año 1999. Múltiples esquemas terapéuticos con adherencia irregular, abandono del mismo hace 4 años. Último Recuento de CD4 (noviembre 2013): 230. Niega enfermedades marcadoras.
• Infección por VHB y VHC. Diagnóstico en el año 2002.
• Infección por HPV. Diagnóstico en el año 2002. Refiere tratamiento tópico. Último Papanicolau hace 4 años, con resultado normal.
• Internación en Abril de 2014 por traumatismo en tórax y abdomen secundario a golpiza. Ascitis en estudio.

Estudios Previos:
Tomografía Axial Computada de abdomen y pelvis con contraste oral y EV (15/04/2014): Leve cardiomegalia. El hígado es de forma tamaño y situación habituales, con un refuerzo ligeramente heterogéneo en la fase arterial, sin imágenes de lesión neta. El bazo es de tamaño conservado, con una imagen de aspecto lobulado en la región interpolar. Moderada cantidad de líquido perihepático, periesplénico, ambas goteras parietocólicas, interasas y fondo de saco de Douglas. La vesícula distendida, con contenido heterogéneo, que impresiona con edema perivesicular, a correlacionar con ecografía y clínica del paciente. El útero se encuentra aumentado de tamaño en AVF, con estructuras venosas prominentes, en probable relación a várices pelvianas. Se observa prominencia de la arteria útero-ovárica izquierda. El anexo derecho presenta una imagen de aspecto quístico que mide aproximadamente 27mm. Aumento de tamaño y heterogeneidad del cuello uterino, a correlacionar con examen físico, ginecológico y laboratorio. No se logra identificar importante cantidad de líquido endometrial. No se observan adenomegalias intraperitoneales, retroperitoneales, ilíacas ni inguinales.
Examen citofísicoquímico de Líquido ascítico (21/04/2014): Glucosa 0.94 g/l, Proteínas 28.2 g/l, Albúmina 12.2 g/l, Colesterol total 35 mg/dl, Triglicéridos 60 mg/dl, Colinesterasa 6071 UI/l, Amilasa 53 UI/l, LDH 167 UI/l. Recuento de elementos 354/mm3 (80% mononucleares, 10% polimorfonucleares, 10% células). GASA: 2.
Alfafetoproteína (22/04/2014): 1.7 ng/ml.

• Internación transitoria en Julio de 2014 por cuadro de pérdida de conocimiento con recuperación espontánea, asociado a disnea, con TAC de craneo y punción lumbar normal.
• Antecedentes gineco-obstétricos: Gestas 5 - Partos 3 - Cesáreas 1 - Abortos 1 (Último embarazo gemelar). Ligadura tubaria hace 4 años. Refiere utilizar métodos de barrera durante relaciones sexuales.
• Hábitos:
• Tabaquista ocasional.
• Etilista de jerarquía (más de 360 gr/día) desde los 14 años.
• Adicta a drogas vía inhalatoria (marihuana y cocaína). Refiere abandono del consumo en los últimos 2 meses.
• Ex adicta a cocaína vía endovenosa.
• Otros estudios Previos:

Ecografía abdominal (12/07/2014): Hígado levemente aumentado de tamaño, parénquima con aumento del grosor de los ecos compatible con hepatopatía crónica. Se observan venas suprahepáticas prominentes en probable relación a congestión vascular. Sin lesiones focales. Vesícula de paredes engrosadas parcialmente colapsadas por falta de ayuno, alitiásica. Vía biliar de calibre conservado, colédoco: 4.5mm. Páncreas de forma, tamaño, contornos y ecoestructura conservados. Sin dilatación del conducto de Wirsung. Esplenomegalia leve, de parénquima homogéneo, 129mm. Leve ascitis localizada predominantemente a nivel perihepático, bolsillo de Morrison, periesplénico, y fondo de saco de Douglas.
Ecografía abdominal (22/08/2014): Hígado de estructura heterogénea con incremento del grosor de los ecos compatible con hepatopatía crónica. No se observa MOE. Ascitis leve. Vesícula de paredes engrosadas (8mm), con contenido líquido homogéneo, alitiásica. Vía biliar de calibre conservado. Páncreas de forma, tamaño, contornos y ecoestructura conservada, sin dilatación del conducto de Wirsung. Esplenomegalia.

• Ocupación: trabajadora sexual.

Antecedentes familiares:

• Padre: fallecido, por descompensación de Cirrosis alcohólica.
• Madre: fallecida, con antecedente de Lupus Eritematoso Sistémico, Artritis reumatoidea y Diabetes II.
• 6 Hermanos: 1 fallecido por muerte violenta, en contexto de violencia familiar. Resto de hermanos vivos, sanos.
• 6 Hijos: sanos, con serología para HIV negativa.

Examen físico:

Impresiona levemente enferma. Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona.
Signos vitales: PA: 130/90 mmHg, FC: 104  lpm,  FR: 22 rpm, Tº: 35.1 ºC. Sat: 98% (FiO2 0,21%). 
Piel y faneras: Múltiples tatuajes.
Cabeza y cuello: Normocéfala, cabello bien implantado. Cefalohematoma frontal derecho de 3cm x 3cm. Conjuntivas rosadas, escleras blancas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Agudeza visual conservada. Campo visual por confrontación conservado. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables, con restos hemáticos. Laterorinia derecha, con leve edema y dolor a la palpación de tabique nasal. Conducto auditivo externo permeable, sin secreciones ni otorragia. Trago negativo. Cavidad oral con restos hemáticos, piezas dentarias incompletas y en regular estado. Lengua central y móvil. Orofaringe rosada, sin lesiones. Mucosas semihúmedas. Adenopatías submaxilares palpables, no megálicas. Cuello cilíndrico, simétrico. No palpo tiroides. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio completo. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
Tórax: Diámetro antero-posterior conservado, sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones, indolora.
Ap. cardiovascular: No observo latidos patológicos. No palpo frémito. Latido sagital. Ritmo regular, taquicárdico. R1 normofonético. Refuerzo de R2 en foco pulmonar. Soplo holosistólico polifocal con epicentro tricuspídeo de intensidad 4/6.
Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni  reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad conservada, excursión de bases conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
Abdomen: Levemente distendido, se observa cicatriz de cesárea. Blando, depresible, doloroso a la palpación de hipocondrio derecho, sin defensa ni descompresión. Hígado palpable 2 cm por debajo del reborde costal. No palpo bazo. Timpanismo conservado. Ruidos hidroaéreos conservados, no ausculto soplo. Puñopercusión bilateral negativa.
Neurológico: Funciones superiores conservadas. Sin signos meníngeos. Pares craneales conservados. Sensibilidad y motilidad conservadas. Reflejos osteotendinosos simétricos. Marcha y equilibrio conservados. Respuesta plantar flexora bilateral. Sin flapping ni rueda dentada.
Miembros: Tono, fuerza, trofismo y temperatura conservados. Pulsos distales conservados. No presenta edemas ni adenopatías. Signos de Homans y Ollow negativos.
Resto del examen sin hallazgos patológicos.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

Orina completa: Aspecto amarillo límpido, pH 7.0, Densidad 1006. Sedimento con 1-2 leucocitos, 5-6 células epiteliales, gérmenes.

Estado ácido base arterial:(Fi O2 21%) pH: 7,43 -  pO2 81,8 mmHg - pCO2 25,9 mmHg - EB -5,2  mmol/L - HCO3 R 17,1 mmol/L - HCO3 St 20,1 mmol/L - SO2 96.7%.

Electrocardiograma (24/08/2014): Ritmo sinusal. FC: 110 lpm - PR: 0.12 mseg - QRS: 0.08 mseg  - QT 0.32 mseg - AQRS + 120º. P pulmonar. Sobrecarga de ventrículo derecho. Interpretación: Taquicardia sinusal, sobrecarga de cavidades derechas, bloqueo de rama derecha (BCRD), patrón de McGinn White.

Radiografía de tórax frente de pie y perfil (24/08/2014): Índice cardiotorácico aumentado a expensas de cavidades derechas. Ingurgitación de la arteria pulmonar derecha. Arco pulmonar prominente. Sin lesiones pleuro-parenquimatosas. Senos costofrénicos libres. (Imágenes 1 y 2)

Tomografía Axial Computada de cráneo con contraste (24/08/2014): No se observan colecciones hemáticas intra ni extraaxiales, ni alteraciones densitométricas actuales en el parénquima encefálico. Línea media centrada. Sistema ventriculocisternal permeable. No se observan francos refuerzos patológicos tras la administración de contraste EV. Mínimo engrosamiento de tejidos blandos a nivel frontal derecho. Mínimo engrosamiento mucoso de ambos senos maxilares y esfenoidal derecho. Informe definitivo pendiente.

Punción lumbar (24/08/2014):

- Examen citofísicoquímico de LCR:

- Bacteriológico de LCR -  gérmenes comunes y BAAR: negativos.
- Micológico de LCR – Látex para criptococo , directo y cultivo: negativos.
- PCR virales en LCR - VEB, CMV, VHS I y II, VVZ, Enterovirus: negativas.

Resonancia Magnética de cráneo con contraste (26/08/2014): El sistema ventricular supratentorial es de forma, tamaño y situación normales. No se logran identificar alteraciones en la intensidad de la señal del parénquima cerebral. Las regiones ganglio basales son de características habituales. En la fosa posterior, el 4to ventrículo es de forma, tamaño y situación normales. No se observan alteraciones en la intensidad de la señal en hemisferios cerebelosos, los cuales son de morfología habitual. El tronco encefálico no mostró alteraciones. No se observan realces patológicos del parénquima encefálico luego de la inyección de contraste endovenoso. No se visualizan imágenes compatibles con restos hemosiderínicos en secuencias GRE. No se visualizan imágenes de restricción a la difusión. Ocupación de celdillas mastoideas en forma bilateral. Informe definitivo pendiente.

Fondo de ojo (26/08/2014): Ambos ojos: Papila de bordes netos, excavación fisiológica, mácula satisfactoria, retina aplicada a polo posterior.

Ecocardiograma (01/09/2014): Aurícula izquierda de pequeño tamaño, con desplazamiento del septum interauricular hacia la izquierda. No se observa CIA. Ventrículo izquierdo de pequeño tamaño con movimiento paradojal del septum interventricular en diástole y aplanamiento en sístole. Dilatación severa de cavidades derechas, arteria pulmonar y vena cava inferior sin colapso. Espesores conservados. FSVI normal. Morfología valvular conservada. Derrame pericárdico leve. Estudio Doppler: Flujo mitral: laminar C. Flujo aórtico: con velocidad máxima disminuida. Flujo tricuspídeo: laminar, con Doppler color se visualiza jet de regurgitación tricuspídea severa, a través del gradiente máximo se obtiene la presión sistólica de arteria pulmonar (88mmHg). Flujo pulmonar: laminar con tiempo al pico disminuido de 40 mseg. Conclusión: Hipertensión pulmonar severa.

Laboratorio inmunológico (03/09/2014):

• C3: 88 mg/dl (VN: 103-145).
• C4: 13 mg/dl (VN: 20-50).
• FAN: negativo.
• Factor Reumatoideo: 47,4 UI/ml (VN: 4-14).
• ANCA: pendiente.
• Anti Jo1: pendiente.
• Proteinograma por electroforesis: pendiente.

Tomografía Axial Computada de tórax con contraste (04/09/2014):Micronódulo único, ubicado en segmento lateral del lóbulo medio del pulmón derecho. Granuloma calcificado en segmento posterior del lóbulo inferior derecho. Sin consolidaciones. Sin derrame pleural. Estructuras ganglionares de rango no megálico. Cardiomegalia, órgano cardíaco horizontalizado. Relación aórtico-pulmonar invertida, Aorta: 25mm, Arteria Pulmonar: 29mm. Cámaras cardíacas derechas aumentadas de tamaño. Ingurgitación de venas suprahepáticas. Sin lesiones focales en hígado, bazo, páncreas, ambas glándulas suprarrenales y ambos riñones. Escasa cantidad de líquido perihepático y fondo de saco de Morrison. Sin lesiones óseas. Informe definitivo pendiente. (Imágenes 3 – 4 y 5)

Test de la caminata (04/09/14): Distancia recorrida por debajo del límite inferior de lo normal (250 metros - 40% VTN). Desaturación al minuto 3 con recuperación posterior. Incremento del 60% de la frecuencia cardíaca que persiste durante el resto del estudio. Escala de Borg: 7 (severo).

Espirometría (04/09/2014): La prueba pre-broncodilatador muestra FVC (84,9 % teórico) y FEV1 (87,3 % teórico) dentro de límites normales, si bien el tiempo espiratorio no fue el adecuado por agotamiento de la paciente. La prueba post-broncodilatador no evidencia cambios, si bien la técnica tampoco fue adecuada por agotamiento de la paciente.

Evolución:

• La paciente evoluciona normotensa, taquicárdica, eupneica y afebril, sin signos de hipertensión endocraneana, sin signos meníngeos ni foco neurológico.
• Respecto a su cuadro neurológico, es evaluada por el Servicio de Neurología, quienes sugieren indicación de Levetiracetam (500mg cada 12 horas). Pendiente la realización de Electroencefalograma (EEG).
• Es evaluada por el Servicio de Infectología quienes solicitan recuento de CD4 y Carga viral, y reinician tratamiento antirretroviral con Atazanavir (300mg/día), Ritonavir (100mg/día), Emtricitabina (200mg/día) y Tenofovir (300mg/día).

Pendientes:

• Electroencefalograma: programado en forma ambulatoria, a cargo del Servicio de Neurología.
• Laboratorio inmunológico: ANCA, Anti Jo1, Proteinograma por electroforesis.
• Recuento de CD4 y Carga Viral.
• Cateterismo de cavidades derechas, con prueba de vasorreactividad.
• AngioTAC de Tórax.